北京市东阳建筑工程有限公司“9.4”一般生产安全事故调查报告.docx

北京市东阳建筑工程有限公司“9.4”一般生产安全事故调查报告2017 年 9 月 4 日 9 时许，在朝阳区十八里店地区小武基三队陈家村 1 号库房拆除现场发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡,直接经济损失约 150 万元（含死者家属赔偿款 112 万元）。接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区安监局和公安朝阳分局、区总工会、区法制办、区人力社保局等部门组成事故联合调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。一、事故单位及工程基本情况北京市东阳建筑工程有限公司，注册住所为北京市丰台区郭庄子东 1 号，注册资本 10000 万元，法定代表人谷燕东。经营范围：施工总承包、专业承包等。建筑工程施工总承包壹级，安全生产许可证有效期至 2019 年 9 月 25 日。2017 年 4 月 17 日，北京市朝阳区十八里店乡人民政府将十八里店乡区域范围内，涉及小武基行政村村域内的非住宅（集体企业），建筑面积约 119.4万平方米的拆除服务发包给北京市东阳建筑工程有限公司，双方签订了北京市朝阳区十八里店乡棚户区改造及功能疏解区域环境整治项目拆除服务委托协议。二、事故经过2017 年 9 月 4 日 6 时许，在朝阳区十八里店地区小武基三队陈家村 1 号库房院内，北京市东阳建筑工程有限公司施工班长邱树稳带领扶庆武（男 49 岁河南人）等 10 名工人拆除 1 号库房钢结构桁架。9 时许，扶庆武坐在库房顶部钢结构桁架上使用电气焊切割两根桁架连接处作业过程中桁架坠落，扶庆武随同桁架一同坠落至地面（坠落高度约 6 米），后经“999”急救人员抢救无效死亡。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（京盛唐司鉴所2017病鉴字第 778 号）鉴定意见为：“扶庆武符合高坠致创伤失血性休克死亡”。三、事故原因和性质（一）事故的直接原因扶庆武违章作业，是导致事故发生的直接原因。通过现场勘查和对有关人员调查，扶庆武持有的熔化焊接与热切割作业特种作业操作证已过期，未按照复审日期 2016 年 9 月 9 日进行复审。违反了中华人民共和国安全生产法第二十七条：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定，属违章作业。扶庆武在库房顶部钢结构桁架上使用电气焊切割的两根桁架固定点在同一个立柱平面上，两根桁架连接处切割断裂后，由于起吊时立柱产生晃动，致使扶庆武所挂安全带的桁架坠落，导致事故发生。（二）事故的间接原因1.北京市东阳建筑工程有限公司总经理谷燕东，作为该单位的主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除扶庆武违章作业的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。2.北京市东阳建筑工程有限公司未按法定要求对从业人员进行安全生产教育和培训，致使现场工人扶庆武安全意识不强，违章作业，是导致事故发生的间接原因。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理建议根据中华人民共和国安全生产法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）北京市东阳建筑工程有限公司总经理谷燕东，作为该单位的主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除扶庆武违章作业的生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予谷燕东处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。（二）北京市东阳建筑工程有限公司未按法定要求对从业人员进行安全生产教育和培训，致使现场工人扶庆武安全意识不强，违章作业，导致事故发生。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予北京市东阳建筑工程有限公司罚款的行政处罚。(三)北京市住建委给予北京东阳建筑工程有限公司停止在北京建筑市场招标 30 天的处理。五、建议和措施（一）北京市东阳建筑工程有限公司应加强对公司各项目部管理，教育和督促从业人员严格执行相关安全生产法律、法规及本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。（二）北京市东阳建筑工程有限公司总经理谷燕东应加强对公司各项目作业现场的督促、检查工作，及时发现并消除作业现场各类安全隐患，避免类似事故再次发生。（三）北京市东阳建筑