北京翠湖小学前章村校区“8.2”一般生产安全事故调查报告.docx

北京翠湖小学前章村校区“8.2”一般生产安全事故调查报告2016 年 8 月 2 日 11 时 30 左右，在海淀区前章村东侧翠湖小学前章村校区彩钢房改造施工现场发生一起坍塌事故。保定建业集团有限公司（以下简称：保定建业公司）的施工人员，在前章村校区东北角 09 号彩钢房原址处，进行新建彩钢房基础沟槽施工时，基础沟槽东南角一段东西向长 1.8 米，高 2 米，厚0.25 米的单坯墙突然向北倒塌，将正在作业的史奎来、曹振海砸压。现场人员立即拨打了 120 急救电话，并报警。120 急救人员将两名伤者送到 261 医院救治。史奎来后经抢救无效死亡，曹振海腿部受伤。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同区监察局、区总工会、区人力社保局、区住建委、区教委等有关部门组成事故调查组，按照“四不放过”的原则对事故展开了调查处理工作，并委托具有相关资质的专业机构对坍塌原因进行鉴定，同时事故调查组还邀请区检察院参与事故调查。一、事故基本情况(一)工程基本情况海淀区翠湖小学前章村校区彩钢房改造工程由北京市海淀区翠湖小学（以下简称：翠湖小学）投资建设，2016 年 5 月 17 日翠湖小学与保定建业公司签订彩钢房工程施工合同，将该工程发包给保定建业公司承揽，合同内容包括：翠湖小学前章村校区 07、08、09、17、18 号彩钢房改造。2016 年 5 月 20 日翠湖小学与北京中建协工程咨询有限公司（以下简称：中建协公司）签订该工程委托监理合同。2016 年 6 月 1 日该工程通过了北京市海淀区学校后勤管理中心（以下简称：后勤管理中心）审核备案，获准开工建设。（二）事故单位情况保定建业公司为有限责任公司，成立于 1992 年 3 月 5 日，法定代表人张兰柱，住所在保定市东风中路 586 号，注册资本 1.5118 万元。具有建筑工程施工总承包壹级资质，并取得了安全生产许可证。中建协公司成立于 1998 年 6 月 22 日，法定代表人郭洪雁，住所在北京市西城区羊皮市胡同乙 1 号 101B 室。具有房屋建筑工程监理甲级资质。（三）事故现场情况经事故调查组现场勘验，事故现场位于北京市海淀区翠湖小学前章村校区东北角厕所北侧 09 号彩钢房原址处。倒塌的墙体位于新建 09 号彩钢房南侧，紧邻东南角墙体基础，东西向长约 1.8 米，高约 2 米，厚约 0.25 米，墙体采用烧结普通砖及粘土砂浆砌筑，局部为混凝土砂浆砌筑，墙体由南向北倒塌。该墙体倒塌前西接厕所，东接学校外围墙，未采取搭接砌筑或设置拉结钢筋等有效连接，其墙体内也无钢筋，根部基础座于砖土之上，紧邻厕所基础并与其平齐，该基础已随事故的发生而散塌。倒塌墙体北侧约 0.4 米外为新建 09 号彩钢房基础沟槽，沟槽底面低于厕所基础地面 0.7 米，沟槽宽约 0.5 米。倒塌墙体基础紧邻北侧 09 号彩钢板房新开挖基槽，水平距离 0.1 米，倒塌墙体基础距离新开挖槽底 0.3 米。保定建业公司未针对该工程编制施工方案，未进行安全技术交底，作业现场也未针对倒塌的单坯墙采取任何安全防护措施。二、事故经过及抢险救援情况2016 年 7 月 15 日，保定建业公司正式进场施工，7 月 30 日完成该校 09号彩钢板房的拆除工作，并开始开挖 09 号彩钢板房的新基础条形基槽，8 月 1日新基础基槽开挖完毕。8 月 2 日，保定建业公司工人曹振海、史奎来开始进行条形基础模板的施工。上午 11 时 30 分左右，紧邻基槽东南角，东西长 1.8米，高 2 米的单坯墙突然向北倒塌，将正在作业的曹振海、史奎来砸压。现场人员立即拨打了 120 急救电话，并报警。120 急救人员将两名伤者送到 261 医院救治。史奎来后经抢救无效死亡，曹振海腿部受伤。死者基本情况：史奎来，男，46 岁，河北省林屯乡人。三、事故原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，结合专业机构出具的鉴定报告及公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因专业机构的鉴定结论显示，事故的直接原因是：“09 号彩钢板房基槽开挖后，倒塌墙体基础失去了北侧开挖土体的侧向支撑，因倒塌墙体基底回填及杂填土质松软，在墙体重力的作用下，倒塌墙体基底北侧土体逐渐产生压缩位移后，倒塌墙体逐渐向北侧倾斜，直至墙体重心超出基础外侧，在与东西侧墙体未有效连接且未采取侧向支撑等安全措施的情况下，该墙体突然发生倒塌。因此倒塌墙体基底土质松软、倒塌墙体北侧开挖 09 号板房基槽后且未采取支撑安全措施为坍塌主要原因。”（二）事故