通化矿业（集团）有限责任公司道清煤矿“9·11”其它事故调查报告.docx

通化矿业（集团）有限责任公司道清煤矿“911”其它事故调查报告2021 年 9 月 11 日 12 时 20 分，通化矿业(集团)有限责任公司道清煤矿东翼复采区溜煤上山-53m 巷道翻修处发生一起其它事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 96.00 万元。事故发生后，道清煤矿按规定时限向相关部门进行了报告，接到事故报告后，吉林煤矿安全监察局白山监察分局，白山市应急管理局、浑江区政府办公室、浑江区应急管理局等负责同志立即赶赴事故现场指导事故抢险救援等工作。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，2021 年 9 月 12 日，依法成立了由吉林煤矿安全监察局白山监察分局任组长单位，白山市浑江区人民政府及区应急管理局、公安局、总工会等部门为成员单位组成的通化矿业(集团)有限责任公司道清煤矿“911”其它事故调查组(以下简称事故调查组)，同时邀请白山市浑江区人民检察院、纪委监委派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则及“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况(一)矿井概况通化矿业(集团)有限责任公司道清煤矿位于白山市浑江区六道江镇境内，隶属通化矿业(集团)有限责任公司，国有独资。矿井始建于 1960 年，1967 年投产，设计能力为 15 万吨/年。2003 年通过技术改造，设计生产能力 75 万吨/年，2015 年生产能力核定为 70 万吨/年。正常生产矿井，2021 年 1 月至 8月生产原煤 44.3 万吨。全矿在册员工 1632 人，单一化经营，进行煤炭开采、煤炭销售。矿井建立了安全生产责任制，设有安全管理机构。制定了安全考核办法、安全信息管理办法、隐患排查治理等安全管理制度。矿井证照齐全。采矿许可证、安全生产许可证、营业执照、矿长安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。矿井开拓方式为斜井开拓，三段斜井提升，通风方式为两翼对角抽出式通风，井下采用分区式通风，采煤方法为走向小阶段水力采煤法，运煤方式为煤水自滑运输，供电方式为双回路供电，矿井安装了 KJ19X 煤矿安全监测监控及 KJ241 型人员定位系统，供水施救系统及通讯、压风、紧急避险、瓦斯抽放等系统。现有 2 个生产区，1 个准备区：生产一区为东翼复采区，生产二区为西翼复采区，准备区为东翼开拓区。东翼复采区有1 个回采工作面，2 个掘进工作面。(二)事故地点概况事故地点为东翼复采区溜煤上山-53m 巷道翻修处，巷道宽2.37 米，高 1.9 米，U 型钢支护，巷道坡度 812。事故发生地点过桥长 1.7 米，宽 0.92 米，过桥处溜煤道挡板高度0.97 米。东翼复采区溜煤上山-53-200m 总长度 480 米。二、事故发生经过、救援及善后处理情况(一)事故发生经过和报告情况2021 年 9 月 11 日乙方班(8 点班)，东翼复采区巷修施工队队长庄彦荣安排组长孙贵生带领工人陈树新、刘朝明到东翼复采区溜煤上山-53m 巷道翻修地点进行翻修作业。12 时 15 分，孙贵生向调度汇报翻修作业结束，调度随即询问东翼复采区采掘工作面是否可以供水，得到肯定回复后，12 时 16 分，通知高压泵房向东翼复采区供水，东翼复采区溜煤上山开始输送煤水混合物。陈树新和刘朝明在清货期间，陈树新看见孙贵生站在溜煤道过桥上，再抬头时孙贵生就不见了，怀疑他掉入溜煤槽。12 时 20 分，陈树新向调度汇报：“孙贵生掉到溜煤槽里了，快，快停水!”，调度员立即通知高压泵房停止供水。随后刘朝明、陈树新等人沿着溜煤上山向下找人，在-200m 筛机道发现孙贵生光着膀子趴着，脑袋上有个拳头大小的洞，已无生命体征，随即电话汇报调度。调度向矿长李永海和生产副矿长武凤春报告事故，矿长李永海 13 时 15 分向白山市浑江区应急管理局和吉林煤矿安全监察局白山监察分局电话汇报事故情况。(二)事故抢险救援情况12 时 25 分，道清煤矿调度向通矿集团救护大队第二中队报告事故，并要求救护队进行救援。第二中队第 3 小队小队长程玉发立即组织 4 人紧急出动，12 时 38 分到达副井口，13 时14 分到达事故地点。到达事故现场后，发现孙贵生侧躺在筛机道旁，立即对其进行初步检查，发现无呼吸、无脉搏，面部有伤，头部伤势严重，伤口呈三角形，已无生命体征，立即抬上担架进行搬运，14 时 04 分到达地面副井口。到达地面后，用矿山救护车将孙贵生送到通化矿业(集团)有限责任公司总医院，经医生确认已死亡。(三)善后处理情况事故发生后，道清煤矿迅速启动应急救援预案，事故现场作业人员积极