鄂州中和机械设备有限公司“1·19”物体打击事故调查报告.docx

鄂州中和机械设备有限公司“119”物体打击事故调查报告2021 年 1 月 19 日 16 时 10 分左右，鄂州中和机械设备公司在宝武集团鄂城钢铁有限公司炼铁厂 2#高炉炉基北边管廊区域进行净环供水管拆除过程中，一名作业人员被滑落的水管挤压，造成 1 人死亡，直接经济损失 95.3 万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定,2021 年 1 月 27 日，市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、市经信局有关人员组成的鄂州中和机械设备有限公司“119”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故开展全面调查,通过勘验事故现场，对事故相关人员进行调查询问，查阅发包单位、施工单位等相关单位的资料、记录，查明了事故发生的经过、直接原因和管理原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故项目基本情况项目名称：炼铁厂冷却壁工业水主管更换项目；项目同：2020 年 12 月 22 日,宝武集团鄂城钢铁有限公司与鄂州中和机械设备有限责任公司签订了检修合同，合同金额：7.84 万，项目编号 BSVKCB4020D203，法定代表人：艾建，项目负责人：左水文；事故地点：宝武集团鄂城钢铁有限公司炼铁厂 2#高炉冷却壁工业水主管项目炉基北边管廊区域。（二）事故承包单位基本情况及及安全管理相关情况（二）事故承包单位基本情况及及安全管理相关情况鄂州中和机械设备有限责任公司，统一社会信用代码为914207007510056708，法定代表人艾建，公司地址湖北省鄂州市滨湖西路海堰广场一区 21 号，注册资本为 1000 万人民币，成立日期为 2003 年 6 月 13 日，公司类型为有限责任公司；主要经营金属钢结构件制作、安装；管道、机械、电器设备、智能监控设备安装、维修、调试（不含特种设备）；建筑工程、机电工程、环保工程、园林绿化工程、土石方工程施工；建筑劳务分包；电气仪表、空调、空压机、制冷机销售、安装及维修服务；机械配件加工；销售：金属材料、建筑材料、矿产品、橡胶制品、通用机械、电气机械、劳保用品。经查，鄂州中和机械设备有限责任公司对该项目制定了施工方案、开展了安全技术交底、办理了动火作业审批手续、购买了人身意外伤害保险。查阅炼铁厂 2#高炉冷却壁工业水主管更换项目施工方案、事故现场及调查笔录，发现鄂州中和机械设备有限责任公司冷却壁工业水主管更换项目现场人员在作业过程中严重违反施工方案，违章作业。1、施工作业人员配备不足。该项目未按照施工方案配齐现场作业人员 10 人（电焊工 5 人，钳工 2 人，电工 1 人，其中起重工 1 人，安全员 1 人），实际作业人员 3 人，且在吊装作业时，现场缺乏起重工，无专职安全员；2、违章作业。施工方案规定按照每段 1.5m 左右一段从高往低、从南向北依次进行切割拆除。而现场作业人员是从低往高进行拆除（在坑底进行切割），在切割过程中未按照施工方案制作门形吊装支架进行支护，最后一段切割下来的管道长约 13m。（三）事故发包及及安全管理相关情况（三）事故发包及及安全管理相关情况宝武集团鄂城钢铁有限公司（炼铁厂），统一社会信用代码为 9142070070691922XN，法定代表人王素琳，公司地址鄂州市鄂城区武昌大道 215 号，公司类型为其他有限责任公司；主要经营冶金产品及副产品、冶金矿产品和钢铁延长产品、建筑材料、冶金辅助材料、成套冶金设备、机电设备、电信设备、仪器仪表的设计、制造、销售及安装；化工产品(不含危险化学品)、炼焦生产及销售；废钢加工及销售；工业技术开发、咨询服务；产品及技术进出口(国家限制进出口的商品及技术除外)；医用氧、压缩、液化气体制造、销售；煤炭经营；分支机构持证经营：货运代办、信息配载、仓储服务，印刷，设计、制作、发布、代理国内广告，教育信息咨询、企业经营管理培训、会务策划、展览展示服务，瓶(桶)装饮用水生产及销售，饮食住宿服务。经查，宝武集团鄂城钢铁有限公司炼铁厂对该项目签订了检修施工合同、对炼铁厂 2#高炉冷却壁工业水主管更换方案进行了审批，对鄂州中和机械设备有限责任公司开展技术交底培训、对动火作业进行了审批、对 2#高炉冷却壁工业水管更换现场进行安全巡查、开展了日常检查工作。二、事故发生经过及应急救援报告情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 1 月 19 日，鄂州市中和机械设备公司项目负责人左水文安排骆卫兵等 3 人（骆卫兵现场负责人、董安心电焊工、骆宾云电焊工）拆除鄂钢炼铁厂 2 号高炉循