枝江市都云新型建材有限公司“10·23”较大爆炸事故调查报告.docx

枝江市都云新型建材有限公司“1023”较大爆炸事故调查报告2013 年 10 月 23 日 12 时左右，枝江市都云新型建材有限公司蒸压釜发生爆炸，致 4 人死亡，5 人受伤，直接经济损失320 万元。10 月 23 日，宜昌市人民政府批准成立了枝江市“1023”较大爆炸事故调查组，市安监局局长王大真任事故调查组组长，市安监局副局长陈秀全、市质监局副局长张晓林任副组长，市公安局、市监察局、市总工会、市安监局、市质监局为事故调查组成员单位。邀请市检察院派人参与事故调查。并成立专家组进行事故现场调查和技术分析。事故调查组严格按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过专家论证、调查取证和技术分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，对责任单位和人员提出了处理建议，提出了今后工作防范措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：一、事故单位及有关监管情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况枝江市都云新型建材有限公司，法定代表人李东海，注册地址：枝江市董市镇平湖村三组，注册资本伍拾万元整，主要经营范围为加气混凝土砌块生产、销售。枝江市工商行政管理局核发营业执照有效期限至 2032 年 2 月 12 日，2012 年枝江市工商局进行了年检，中华人民共和国组织机构代码为58822854-X。2012 年 1 月,李东海、姚誉两人合伙（李东海占股份 62.5%、姚誉占股份 37.5%）购买原枝江箱板纸厂闲置资产，成立枝江市都云新型建材有限公司，李东海全面负责公司管理工作，姚誉参股分红。公司总投资 600 万元，占地 10 亩，主要设备有 1台 4 吨锅炉，3 台蒸压釜，3 台砖机。公司 3 台蒸压釜由新乡市新工锅炉容器有限公司设计并制造，2012 年 4 月出厂，出厂资料齐全。2012 年 5 月，宜昌市奋发设备安装有限公司（湖北省质量技术监督局核发从事锅炉安装、改造、维修 2 级资质）对3 台蒸压釜设备进行安装，设备安装前向宜昌市质量技术监督局办理了告知手续，宜昌市特种设备检验检测所对安装安全质量进行了监督检验，出具了安装监督检验证书。发生事故的 3号蒸压釜 2012 年 11 月 27 日注册登记，使用登记证编号为“容2MR 鄂 EJ0014”，注册代码为 21504205832012100006。2012 年 10 月，枝江市都云新型建材有限公司投入生产，属镇属企业。投产后不久，3 台蒸压釜设备的电动安全联锁装置失效，手动安全联锁装置被拆除。2013 年 3 月，企业法定代表人李东海口头任命外聘人员董为平为生产厂长，从事公司生产管理工作，并在职工大会上予以宣布，公司按年薪 5 万元支付其工资。（二）相关监管情况（二）相关监管情况1、董市镇人民政府工作情况：按属地监管原则，镇属企业由董市镇人民政府负属地监管责任。2013 年 4 月 25 日，董市镇人民政府安全生产委员会办公室主任方学习，带领人员对枝江市都云新型建材有限公司进行了检查；6 月 20 日、8 月 20 日董市镇人民政府召开安全生产大检查工作会议，部署开展了全镇安全生产大检查工作。2、枝江市质量技术监督局工作情况：枝江市质量技术监督局对全市特种设备，实行网格化巡查制度。副局长杨国及特检科负责董市镇特种设备的监管巡查工作，今年 1 月、4 月、8 月份，3 次对枝江市都云新型建材有限公司进行了检查。3、枝江市安全生产监督管理局工作情况：今年安全生产大检查期间，枝江市安监局副局长任枝江市人民政府督查组组长，带队对董市镇安全生产大检查工作开展了督查。二、事故经过及救援情况（一）事故经过（一）事故经过2013 年 10 月 23 日，枝江市都云新型建材有限公司蒸压釜生产线正常生产，当班工人向从发（持锅炉级司炉操作资格证，操作蒸压釜需取得固定式压力容器操作证）从事锅炉司炉及蒸压釜操作工作。上午 9 时 30 分，向从发在关闭 3 号蒸压釜釜门过程中，摇动釜门关门手柄近 20 圈（专家现场试验指出蒸压釜釜门完全关闭到位需要摇动 52 圈），开始从 2 号蒸压釜给3 号蒸压釜过汽。过汽约 50 分钟，向从发关闭 2、3 号蒸压釜过汽阀门，打开 3 号蒸压釜进汽阀门。10 时 30 分，向从发开始烧锅炉，给 3 号蒸压釜供汽升压。11 时，3 号蒸压釜升压至1.0MPa，开始停炉保压。11 时 35 分，向从发继续烧锅炉，给 3号蒸压釜供汽升压。11 时 40 分蒸压釜南侧釜门滑脱，发生蒸汽爆炸，爆炸导致蒸压釜釜体（釜体长 27.6 米，内径 2 米，重25.6 吨）向北移动 63 米，南侧釜门向南偏西方向飞行 182 米，蒸压釜釜体向北移动过程中，造成蒸压釜北侧制砖机房制砖工人 4 人当场死亡，5 人受伤。（二）事故救援情况（二）事故救援情况事故发生后，宜昌市、枝江