钟祥市金鹰能源科技有限公司“11·11”较大中毒事故调查报告.docx

钟祥市金鹰能源科技有限公司“1111”较大中毒事故调查报告2017 年 11 月 11 日 12 时左右，位于钟祥市湖北荆襄磷化循环产业园（钟祥市胡集镇福泉村十组）的钟祥市金鹰能源科技有限公司（以下简称金鹰公司）发生一起脱硫塔卸料致 1人中毒死亡，在事故救援过程中又造成 2 人中毒，经医院抢救无效死亡，直接经济损失 322.5 万元。依照安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）以及湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 354 号）的规定，11 月 12 日，荆门市人民政府批准成立了由荆门市安监局局长任组长，荆门市监察局、荆门市安监局、荆门市公安局、荆门市总工会等有关部门领导和人员组成的钟祥市金鹰能源科技有限公司“1111”较大中毒事故调查组，开展事故调查工作。同时，邀请荆门市人民检察院派员参加，聘请了市安委会 3 名化工专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况钟祥市金鹰能源科技有限公司，于 2008 年 7 月由山西晋城点石能源化工有限公司在成功重组钟祥市金鹰磷化有限公司的基础上注册成立的，公司地址为荆门市钟祥市荆襄磷化循环产业园（钟祥市胡集镇福泉村十组），占地面积 700 余亩，法定代表人耿晋生，现有职工 480 人。注册资金伍亿陆仟万圆整，营业执照（三证合一）统一社会信用代码为9142088167647795X7，经营范围：液氨批发（票面），化工产品（不含危险化学品、剧毒品）生产，建材、化肥、机械设备销售，装卸服务。安全生产许可证编号：鄂 WH 安许证字0905，许可范围：液氨 21 万吨/年、甲醇 3 万吨/年，有效期至 2019 年 4 月 27 日，暂未取得安全标准化证书。危险化学品经营许可证编号：鄂钟安经（乙）字2015007 号，经营方式：批发（票面），许可范围：液氨。公司拥有 24 万吨/年氨醇生产线一条，年产值4.7 亿元，于 2010 年正式启动建设，总投资 16 亿元，2014 年3 月开始点火进行试生产，2015 年 7 月，公司生产逐渐转入达标满负荷 5 机生产，日产氨醇 820 吨左右，2015 年 12 月，公司和北京三聚环保新材料股份有限公司共同合作建设二期年产30 万吨合成氨项目，此项目计划投资 14.5 亿元，2016 年 12 月正式开工建设，计划 2018 年 11 月投产运行，项目全套工艺将采用目前国内最先进的技术、工艺和设备并实现废弃物的综合循环利用。（二）事故地点基本情况（二）事故地点基本情况1、脱硫生产基本原理合成氨原料气中的 COS(氧硫化碳)、CS2（二硫化碳）和残存的水汽反应生成易脱去的 H2S（硫化氢）。2、脱除 H2S 机理精脱硫剂(活性炭)属于一种吸附型脱硫剂，对原料气中的COS 也可发生反应，同时 H2S 与原料气中残存的氧作用生成硫被脱硫剂吸附。3、精脱硫工艺流程从脱碳系统来的原料气从脱硫塔顶部进入，穿过脱硫催化剂床层从底部出来经预热器加热后进入水解塔顶部，从水解塔底部出来经冷却器冷却，再经分离器分离后依次从两个精脱硫塔顶部进入，从底部出来制得合格的原料气送压缩机四段。4、精脱硫 D 塔基本现状精脱硫 D 塔直径：3600mm，高 H：26015mm,全容积 237m3；填料装填孔和卸料口内径均为：500mm，孔长 L：320mm。该设备设计压力 2.3MPa，工作压力 2.1MPa,设计温度 50，工作温度 35。活性炭填料层从上至下分为三段四层，第一段 T104为一层填料，填料层及瓷球层厚度 4240mm；第二段 T104 为一层填料，填料层及瓷球层厚度 4190mm；第三段 ET-3、ET-7 填料各一层，填料层及瓷球层厚度 7400mm。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2017 年 9 月 27 日，金鹰公司全面停产检维修。根据车间安排，10 月 31 日合成车间维修人员王万好、万小林将精脱硫 D塔第二段一层、第三段两层活性炭填料卸完，并将各段卸料口关闭。11 月 10 日上午将精脱硫 D 塔第一段上部的装填孔和下部的卸料孔拆开，11 月 11 日 11 时 30 分左右，王万好、万小林二人在精脱硫塔 D 塔上段卸料孔处的平台上用铁耙和铁锹往塔外扒活性炭填料，扒了约 1/3，覆盖在活性炭填料上部的不锈钢丝网，随着活性炭下移