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XX有限公司 作业单位： 作业区域： 作业地点： 工作描述： 工作类型：（带*需填写相应的作业许可证）（需要打“”） □承包商工作 □一般检修 □*动火作业 □*高处作业 □*盲板抽堵 □*管线打开 □*受限空间 □*临时用电 □*吊装作业 □*动土作业 □*断路作业 □交叉作业 危害识别：（需要打“”） □机械伤害 □产生火花／静电 □触电 □坠落 □窒息 □有毒有害物质 □易燃易爆物质 □腐蚀性介质 □粉尘 □绊倒/摔倒 □工具/设备旋转 □高温/低温 □噪音 □高压气体/液体 □淹没/埋没 □爆炸性粉尘 □射线/辐射 □不利天气 □其他： 个人安全防护：（需要打“”） □安全帽 □安全鞋 □防护手套 □安全带（绳） □应急包 □防弧面具/焊接护目镜 □防毒（尘）面罩 □口罩 □安全眼镜/眼罩 □防化服 □耳罩/耳塞 □正压式呼吸器 □绝缘服 □防静电服装 □其他： 工作前安全措施（完成打“”） □监护人 □警戒线/ 围栏/设路障 □挂工作警示牌 □火花防护 □通讯工具 □强制通风 □消防设施 □惰气保护 □气体检测仪 □取样分析 □断电 □排净 □泄压 □置换 □清洗 □照明 □风向标 □安全冲淋设施 □设备需隔离 □夜间照明和警示灯具 □接地 □漏电检测 □防爆机具 □紧急疏散指示 □逃生设施 □急救设施 □上锁挂牌：（电气上锁挂牌隔离点 个；非电气挂牌隔离点 个） □其它： 安全措施确认：（完成打“”） □已切断工艺流程 □设备隔离措施 □办理特殊作业许可证 □个人安全防护装备到位 □人员培训已完成 □工作区域准备完成 □工作前安全措施已落实 □安全工作方案审核通过 □已完成上锁、挂牌 □特殊工种人员均持有有效资质 □其他： 许可证的申请和监护(一般检修的作业人在申请人处签字) 本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业许可证的安全措施已落实。 申请人: 年 月 日 时 分 本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。 监护人: 年 月 日 时 分 许可证的审批 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。 批准人: 年 月 日 时 分 有效期： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 受影响相关方共同签署： 本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。 单位： 确认人： 年 月 日 时 分 单位： 确认人： 年 月 日 时 分 许可证的关闭： 工作结束，已经确认： 1、现场没有遗留任何安全隐患 2、已恢复到正常状态； 3、验收作业质量合格； 4、现场工完场地清。 同意许可证关闭。 申请人: 年 月 日 时 分 批准人: 年 月