潜江市华雄新型环保建材有限公司“3·17”一般机械伤害事故调查报告.docx

潜江市华雄新型环保建材有限公司“317”一般机械伤害事故调查报告2017 年 3 月 17 日，潜江市华雄新型环保建材有限公司发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 75 万元。按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）和湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（省人民政府令第 354 号）的有关规定，市政府成立了潜江市华雄新型环保建材有限公司“317”一般机械伤害事故调查组，市安监局局长袁用斌为组长，市安监局工会主任孙大军为副组长，市监察局、市公安局、市住建委、市总工会、市安全生产执法监察支队等单位人员为成员，并邀请市检察院反渎职侵权局派人参加事故调查工作，同时聘请市安全生产专家参与技术分析。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出对事故相关责任单位和责任人处理意见以及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位简介（一）事故单位简介潜江市华雄新型环保建材有限公司（以下简称“华雄公司”）成立于 2010 年 5 月 24 日，位于潜江市浩口镇文岭村 6组 18 号（318 国道南面），是一家生产蒸压灰沙砖、混凝土加气块、蒸压多孔砖等新型环保建材的企业，该公司占地 50000余平方米。公司性质为有限责任公司，注册资本 2000 万元，注册号为：429005000034679，公司现有职工 35 人，法定代表人：蒋万雄。（二）事故设备情况（二）事故设备情况此起一般机械伤害事故的主要设备是一台电力驱动的摆渡车，其作用是托着模箱（此为生产中用几块模板拼装成的箱式模具）在摆渡间来回摆动：摆渡车托着空模箱摆动到布料器下方接料，而后托着装有熟料的模箱摆动到对准去静点间的轨道，这样往复摆动运行工作。这其中的作业程序是：第一步，模箱安装工将涂过废油的模板安装成模箱后，人工将模箱推到对准轨道的摆渡车上；第二步，由摆渡车操作工将模箱固定在摆渡车上，同时检查模箱的紧固情况，以防炸模漏料；第三步，摆渡车操作工确认后，到摆渡车上的控制按钮箱旁启动摆渡车摆到布料器下；第四步，二楼配料工确认摆渡车到位后进行放料；第五步，接料后，摆渡操作工启动摆渡车摆到与静点室对应的轨道处与轨道对正。二、事故发生经过及善后处理情况（一）事故发生经过。（一）事故发生经过。2017 年 3 月 17 日下午 1 时许，华雄公司摆渡车操作工凡哲士违反操作规程，颠倒操作步骤先启动摆渡车，之后再检查砖体模箱与摆渡车之间的固定情况，同时在操作中又忽视了其身后布料器的存在，当摆渡车摆近布料器时，其身体被布料器下缘与模箱上缘形成的剪切口夹住。楼上配料员周华梅在观察室屏幕上看见后，迅速呼救。厂长蒋万柏迅速赶到，组织现场工人将凡哲士救出，并立即拨打 120 急救电话，20 分钟后救护人员赶到现场，经检查后，确认凡哲士因胸部受挤压导致内脏受损，已死亡。（二）事故应急救援和善后处理情况。（二）事故应急救援和善后处理情况。事故发生后，华雄公司法定代表人、总经理蒋万雄将事故情况报告给浩口镇派出所，派出所迅速报告浩口镇人民政府。接到报告后，浩口镇人民政府相关领导迅速赶赴现场了解事故情况，同时成立工作专班，协调善后维稳事宜。15:30 左右浩口镇党政办将事故发生的基本情况向市委总值班室、市政府总值班室报告，并电话汇报至市安监局办公室。17:30 左右市安监局执法监察支队领导赶到事故现场，及时了解事故情况。浩口镇人民政府相关领导多次组织企业负责人和保险公司相关人员与死者家属进行事故善后协商，于 3 月 18 日凌晨双方达成赔偿协议，共计赔偿 75 万元人民币，并分以下几步赔付：3 月 18 日华雄公司先期支付 3 万元安葬费，剩余 72 万元分三期予以赔付第一期 32 万由保险公司于 4 月 30 日前赔付到位；第二期 20 万元由华雄公司于 5 月 18 日前赔付到位；第三期 20 万元由华雄公司于 7 月 18 日前赔付到位。3 月 21 日，死者遗体火化。目前，死者家属情绪基本稳定。三、事故原因、责任认定及事故性质（一）直接原因。（一）直接原因。人的不安全行为：华雄公司摆渡车操作工凡哲士违反操作规程，在摆渡车运行状态下，冒险作业，导致其身体被夹在摆渡车与布料器口之间，受伤至死。物的不安全状态：设备设施存在缺陷:一是布料器口与模箱上缘间距过小，一旦发生人员误操作时，无法避免人员受伤；二是摆渡车的电力拖动控制方式为点动联锁，即操作工按下按钮后松开手，摆渡车也可自行摆动，存在先天性安全隐患。（二）管理原因。（二）管理原因。1.1.作业人员违规操作。作业人员违规操作。作业人员凡哲士在摆渡车运行状态下，违反操作规程冒险作业，安全