湖南华菱涟钢薄板有限公司冷轧板厂“3·19”机械伤害一般事故调查报告.docx

湖南华菱涟钢薄板有限公司冷轧板厂“319”机械伤害一般事故调查报告2016 年 3 月 19 日 21 时左右，湖南华菱涟钢薄板有限公司冷轧板厂精整作业区 2#重卷线丙班，在处理带钢断带过程中，发生一起因纠偏辊挤压造成 1 人死亡、直接经济损失 84 万元的生产安全一般责任事故。事故发生后，省安监局、市政府领导高度重视，就事故原因分析、调查工作作了重要指示。市安监局接到报告后，立即派员赶赴事故现场进行勘察，询问事故发生经过，并就做好有关善后工作，深刻汲取事故教训提出了要求。3 月 23 日，根据省安监局领导指示，市安监局组织专家组，对事故发生的直接原因进行了分析，专家组出具了涟钢冷轧板厂“319”事故技术分析报告。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，4 月 6 日，经市人民政府批准，依法成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和湖南华菱钢铁集团公司有关领导和人员组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。一、基本情况（一）企业情况（一）企业情况1.1.湖南华菱涟钢薄板有限公司（以下简称涟钢公司）位于湖南华菱涟钢薄板有限公司（以下简称涟钢公司）位于湖南省娄星区黄泥塘，是具有年产钢湖南省娄星区黄泥塘，是具有年产钢 800800 万吨以上规模的大型万吨以上规模的大型工业企业、国家重要的板带材生产基地。工业企业、国家重要的板带材生产基地。公司于 1958 年建成投产，现有员工 1.62 万余人，隶属于湖南华菱集团公司。公司经营范围：钢铁产品、热轧超薄带钢卷、冷轧板卷、镀锌板及相关产品生产经营等。公司设有安全环保部，现有员工 32 人，负责公司日常安全管理工作。2.2.涟钢公司冷轧板厂是涟钢公司的一个主体生产单位之一，涟钢公司冷轧板厂是涟钢公司的一个主体生产单位之一，年生产规模年生产规模 150150 万吨。万吨。下设生产技术室（安全保卫室），主要负责安全、环保、消防、保卫、5S 等工作，成立了冷轧板厂安全生产委员会，设立了安全管理机构，明确了安委会主任、副主任、成员，同时按规定配备了安全管理人员，建立了安全管理人员配备管理制度等安全责任制度。2011 年，湖南省安全生产协会对该厂授予了安全生产标准化二级企业牌匾和证书。（二）事故生产线情况（二）事故生产线情况1.1.建设项目立项情况建设项目立项情况涟钢公司冷轧工程（冷轧板厂项目建设时期名称）是列涟钢公司冷轧工程（冷轧板厂项目建设时期名称）是列入入20002000 年国家重点技术改造计划的项目（第四批国债专项资金项年国家重点技术改造计划的项目（第四批国债专项资金项目），该工程的可研报告于目），该工程的可研报告于 20012001 年年 3 3 月获得国家原经贸委的批月获得国家原经贸委的批准。准。2003 年 9 月 13 日，国家发展和改革委员会办公厅就湖南省计委、经贸委上报的关于湖南华菱集团超薄板带项目冷轧机组调整设备选型的请示正式给予批复。2.2.竣工验收情况竣工验收情况20072007 年年 1212 月月 2626 日，省安监局对该厂超薄板带钢轧机（含日，省安监局对该厂超薄板带钢轧机（含冷轧）工程建设项目安全验收评价报告进行了登记备案，登记冷轧）工程建设项目安全验收评价报告进行了登记备案，登记号为湘安监管一备号为湘安监管一备200720074949 号。号。项目年处理量 30 万吨，产品为普板、汽车板、家电板。3.2#3.2#重卷机组运行情况重卷机组运行情况2#2#重卷机组建成投产以来，机组运行基本正常，钢带断带重卷机组建成投产以来，机组运行基本正常，钢带断带现象时有发生。现象时有发生。未发生安全生产等级事故。二、事故发生经过及救援情况（一）事故前期情况（一）事故前期情况3 月 19 日 20:30 分左右，金属带钢在 1#纠偏辊处断带，因带头已脱离传动辊不能通过设备带动带钢向前输送，只能靠人工用穿带绳拉动牵引带钢过 3 张力辊才能恢复正常自动输送生产。3 辊张力辊机旁操作台中 2#纠偏辊控制旋钮开关自动模式下，当班人员在班长刘的组织下，第一次采用带头折叠缠绕带绳方式穿带，将带钢牵引到 1#纠偏辊位置后穿带绳脱落；第二次还是采用同样的方式穿带未成功；第三次改变穿带方式，将带钢两侧切成月牙状，采用月牙缠绕带绳方式组织穿带，由于需要把 3 辊张力辊的 1#张力辊和 3#张力辊之间堆积的多余带钢进行处理，才能组织穿带工作。刘看了之后，告诉站在二层 3 辊张力辊 2#张力辊安全