湖南某钢铁有限公司棒材厂棒三线轧钢车间“4·13”机械伤害事故调查报告.docx

湖南某钢铁有限公司棒材厂棒三线轧钢车间“413”机械伤害事故调查报告2022 年 4 月 13 日 15 时 06 分左右，湖南某某钢铁有限公司（以下简称某某钢铁公司）棒材厂棒三线轧钢车间发生一起机械伤害事故,事故造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于 2022 年 4 月 18 日组成由市应急管理局牵头，省国资委、岳塘区人民政府、市公安局、市总工会为成员单位的事故调查组，同时邀请市人民检察院派员参加并报告市纪委监委。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。一、事故相关情况（一）事故现场勘查情况（一）事故现场勘查情况某某钢铁公司棒材厂棒三线轧钢车间于 2020 年 4 月份正式生产，分为加热、轧制、精整三个区域。其中加热区域为一台42*13 米的步进式加热炉，具有自动烧钢的功能；轧线为 20 架短应力轧机+5 台 KOCKS 三辊减定径轧机的组合模式，具备智能轧钢工序；精整具有矫直、倒棱、抛丸、探伤、修磨等工序，其中 9 米横移链后接智能化在线精整工序，可一键转换；12 米横移链具备自动数钢、分钢、收集、齐头、打捆、称重等自动程序，实现无人化操作。事故现场位于棒材厂棒三线轧钢车间 12 米链下线区域，该处防护栏杆未全封闭，落料辊道及齐头挡板未安设可靠的防护装置。设定支数的圆钢（圆钢共约 40 根，长约 6m，直径 52mm，总质量约 3.5 吨）落入接料装置后，由惠斯顿平托装置将圆钢从接料装置取出并转运到落料辊道后，落料辊道先将圆钢向打捆机方向自动运行约 1.5 米，然后自动反向运行碰撞齐头挡板进行齐头，再向打捆机方向自动运行并进行打捆。（棒材厂棒三线轧钢车间平面示意图）（二）棒三线轧钢车间（二）棒三线轧钢车间 1212 米落料收集区生产作业情况米落料收集区生产作业情况棒三线轧钢车间 12 米落料收集区域在正常生产时禁止任何人进入，点检员进行日常点检维护或者组织检修时，应当按照棒材厂操作牌、检修牌管理制度的要求，先向操作台与电气室进行申请，登记检修操作牌登记本，将设备进行停电后，在操作牌位置及检修的设备控制电源箱上挂上本单位的检修牌，将能量锁钥匙带在身上，才能进入 12 米落料收集区域进行作业。任何员工如果违反棒材厂操作牌、检修牌管理制度，一经发现将会严格按照棒材厂安全环保绩效管理办法的规定，送到某某钢铁公司劳务市场，进行重新分配再就业。二、事故发生经过及相关情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2022 年 4 月 13 日上午，某某钢铁公司棒材厂棒三线轧钢车间微信工作群里反映 12 米链接料装置偶尔有卡钢情况出现，棒三线轧钢车间主任助理李某下发检修工单给工程技术公司高线工区棒材轧线后区班。14 时 05 分左右，工程技术公司高线工区棒材轧线后区班班长王某俊带领两名班员，办理好操作牌登记、停电挂牌等流程后，在接料装置上加焊了一块钢板，焊接完成后，检修人员离场，于 14 时 20 分办理完还牌、送电手续后恢复生产。14 时 28 分左右，李某及点检员王某淼先后到达接料装置附近现场，观察设备的运行情况，讨论后续整改措施，期间王某淼向李某索要卷尺。15 时 04 分李某打电话要王某俊送卷尺过来，王某俊立即将卷尺送过来并交给了王某淼，随后李某与王某俊站在落料收集区外的护栏边讨论焊接钢板是否合适。15时 06 分左右，李某转身发现王某淼手拿尺子站在运行的落料辊道和齐头挡板之间准备探身测量接料装置，立即大声呼喊提醒。王某淼来不及躲避被落料辊道上自动回程齐头的圆钢撞击至齐头挡板上。（二）应急救援情况（二）应急救援情况事故发生后，王某俊立即跑到 12 米链打捆机操作台拍下落料辊道急停开关，同时李某跑去精整操作台准备操作设备移开挤在王某淼身上的圆钢，发现落料辊道已停，且圆钢已移开。李某与王某俊立即返回现场，发现王某淼已经瘫倒在落料辊道（齐头挡板）旁的地上。15 时 08 分左右，李某打电话给车间安全员陈某瑞，陈某瑞 15 时 09 分左右拔打 120 急救电话，15时 23 分左右市中心医院南院救护车到达事故现场。李某、王某俊与随后赶到的棒三线轧钢车间党委书记刘某泉、车间主任刘某、车间安全员陈某瑞和医护人员一起将王某淼抬上救护车，于 15 时 30 分左右将王某淼送到市中心医院南院急诊科进行抢救。当日 18 时 38 分王某淼因伤重经抢救无效死亡。（三）善后处置情况（三）善后处置情况事故发生后，某某钢铁公司与王某淼家属协商并于 2022 年4 月