湖北圭鑫建材科技有限公司“4·14”锅炉爆炸事故调查报告.docx

湖北圭鑫建材科技有限公司“414”锅炉爆炸事故调查报告2014 年 4 月 14 日 15 时 30 分左右，湖北圭鑫建材科技有限公司锅炉发生爆炸，事故造成一人死亡，三人受伤，直接经济损失近 200 万元。事故发生后，县委、县政府高度重视，成立了由县安监局牵头，县检察院、县监察局、县公安局、县总工会、县质监局组成的“414”事故调查组对事故展开调查。事故调查组按照实事求是和“四不放过”的原则，经调查取证，现事故原因已查清，调查报告如下：一、事故情况湖北圭鑫建材科技有限公司位于公安县藕池镇新区，成立于 2011 年 7 月，法人代表为潘道林，注册资金伍佰万元，主要从事防水卷材基胎布和无纺布系列产品的生产及销售。该公司于 2013 年 7 月份开始筹建，2014 年 2 月份进行试生产。该公司使用的锅炉是湘潭锅炉容器制造有限公司生产的固定炉排蒸汽锅炉，额定蒸发量为 2 吨时，2007 年 5 月制造出厂。该锅炉是该公司的前身公安县长欣无纺布厂于 2011 年从公安县东旭油脂厂购买的二手锅炉。2014 年元月，该公司将锅炉从原公安县长欣无纺布厂移装到现公司。安装公司为公安县益发锅炉安装清洗有限公司，法人代表为袁品山。安装公司的许可证编号为 TS31420972017，三级资质，主要从事额定出口压力1.6MPa 的整（组）装锅炉的安装维修。锅炉安装前，安装公司对主管部门公安县质量技术监督局上报了特种设备安装改造维修告知书，锅炉安装后，未经过技术部门的竣工验收和检验。锅炉安装竣工后，藕池镇人民政府、县质监局等部门多次对该公司进行安全检查，并反复告知锅炉未经验收合格不得使用，并下达了特种设备现场安全监督检查记录。二、事故经过及救援过程2014 年 4 月 14 日 15 时 30 分左右，湖北圭鑫建材科技有限公司员工敖齐章给该公司总经理管宏打电话，说锅炉在使用过程中，电力表读数不断下降，锅炉烧不起压来。管宏问他是不是锅炉里无水，敖齐章说锅炉有水，就是烧不起压来，要求管宏亲自来锅炉房看一下。正在办公室办公的该公司董事长潘道林得知此事后便和管宏一道来锅炉房查看，来到锅炉房，管宏看到锅炉没有压，便询问司炉工邹永华锅炉加水没有，邹永华说他才加了水。由于锅炉房内蒸汽比较浓，管宏看到水位计好像是满的（其实水位计并没有水），管宏便立即与锅炉安装公司负责人袁品山联系，说明锅炉运行不正常的有关情况，袁品山问管宏锅炉是否是因用气量大了、风力有没有问题等等。于是，管宏和潘道林便前往锅炉引风机处查看，发现引风机有两根皮带快断了，管宏便安排仓管员尹先国换了两根引风机皮带，然后仍然发现锅炉没有压力，管宏正准备再次与锅炉安装公司联系时锅炉发生了爆炸，管宏等人被巨大的蒸汽浪冲到。等管宏反应过来后，便听到“车间起火了”的喊声，管宏便迅速指挥人员进行车间灭火，并立即报警。大约五分钟左右，车间明火扑灭，管宏便立即返回锅炉房，发现潘道林、黄祥松躺在地上，不断呻吟，邹永华血肉横飞，当场死亡。随后，藕池镇人民政府、“110”、“120”立即赶到了现场，进行现场施救和处置。县委常委、常务副县长周全臣、县安监局局长陈勇、县质监局局长肖才阳等第一时间也赶到了现场。伤亡人员基本情况：死者邹永华，男，49 岁，藕池镇人，司炉工；伤者潘道林，男，52 岁，藕池镇人，该公司董事长；伤者管宏，男，55 岁，藕池镇人，该公司总经理；伤者黄祥松，男，52 岁，藕池镇太阳村人，该公司车间工人。三、事故类别和性质根据现场勘察和调查取证，认定此事故系安全责任不落实，安全意识淡薄，违法操作，擅自使用未经检验验收的锅炉，使用无特种作业人员违规操作导致发生的一起生产安全责任事故。四、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因1、湖北圭鑫建材科技有限公司无视职能部门的行政决定，违章指挥、擅自使用未经检验验收的锅炉，是造成这起事故发生的直接原因。2、司炉人员无证上岗，违规操作未经检验验收的锅炉，且司炉人员未经专业培训，不具备专业安全技能，致使锅炉缺水干烧，锅炉内钢板过度疲劳，遇冷水瞬间形成大量的蒸汽，引发锅炉筒体爆裂。操作不当是导致此次事故发生的直接原因之一。（二）间接原因（二）间接原因1、湖北圭鑫建材科技有限公司对用工人员的资质未进行严格审查，安全培训教育不到位，疏于安全管理，现场监管不到位，冒险作业是此次事故发生的主要原因。2、湖北圭鑫建材科技有限公司法人代表潘道林及总经理管宏未依法依规建立健全本单位安全生产管理制度、责任制及操作规程，安全责任不落实，分工不明确，是此次事故发生的次要原因。五、事故责任认定及处理建议（一）事故责任认定（一）事故责任认定1、湖北圭鑫建材科技有限公司对从业人员资质未进行严格审查，违规安排邹永华从事特种设备操作，作业现场无人监管，疏于安全管理，并且在特种设备安装后未经验收检验的情况下进行生