12.动土作业许可证.doc

动土作业许可证 编号： BZH7.2-5 申请部门： 监护人： 施工单位： 作业地点： 电源接入点 电 压 作业起止时间： 月 日 时至 月 日 时 动土范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)： 项目负责人： 动土危险因素分析及安全措施(包括围栏、警告标志、夜间警告灯等)： 危险因素： 安全措施： □作业人员作业前已进行了安全教育 □作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 □地下电力电缆已确认，保护措施已落实 □地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实 □地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 □已按作业方案图划线和立桩 □动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 □作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 □已进行放坡处理和固壁支撑 □人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 □道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 □备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 □现场夜间有充足照明： A.36V、24V、12V防水型灯 B. 36V、24V、12V防爆型灯 □作业人员已佩戴安全帽等防护器具。 □动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记 □其他补充措施： 施工地段负责人意见： 签字： 有关水、电、汽、工艺、设备、消防安全部门意见：（负责人） 签字： 施施工负责人意见： 签字： 完工验收检查： 检查人：