佛山市三顺赢创科技有限公司“5·11”物体打击致人死亡事故调查报告.docx

佛山市三顺赢创科技有限公司“511”物体打击致人死亡事故调查报告2017 年 5 月 11 日上午 11 时 50 分许，位于三水区云东海街道佛山市三顺赢创科技有限公司园区内的胜娟伟塑料加工厂发生一起用作消防用途的水管打击致人死亡事故，事故造成一名管道改造施工人员死亡。为全面调查事故发生的原因，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（第 493 号令）和佛山市三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）规定，由区安全生产监督管理局组织区监察局、市公安局三水分局、区人社局、区总工会、区发展规划和统计局（规划）、区公安消防大队、云东海街道办等单位人员，组成佛山市三顺赢创科技有限公司“511”物体打击致人死亡事故调查组，对事故进行调查。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）佛山市三顺赢创科技有限公司（简称（一）佛山市三顺赢创科技有限公司（简称“三顺公三顺公司司”）佛山市三顺赢创科技有限公司成立于 2015 年 6 月 25 日，统一社会信用代码:914406*，法定代表人:郭观土，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），地址位于佛山市三水区三水农场“宗地三十九”首层（自编 2 号）厂房，（“宗地三十九”相关情况说明：根据住房和城乡建设部主编的城市用地分类与建设用地标准和佛山市国土部门核发的土地登记用地情况说明，该地块为监教场所建筑用地,属于特殊用地范围，该地块上建筑物无规划、无报建等相关手续）。经营范围为机器人技术研发及转让，生产、销售普通机械设备、五金制品等，注册资本人民币壹佰万元。公司现在的业务主要是出租厂房收取租金和对园区日常管理。（二）佛山市三水区云东海街道胜娟伟塑料加工厂（简称（二）佛山市三水区云东海街道胜娟伟塑料加工厂（简称“胜娟伟加工厂胜娟伟加工厂”）。）。佛山市三水区云东海街道胜娟伟塑料加工厂成立于 2017 年1 月 19 日，统一社会信用代码：924406*，经营者:李伟俊，地址位于佛山市三水区三水农场“宗地三十九”（自编 5号），公司类型为个体工商户，经营范围为塑料加工、销售等。事故发生前，该公司还未正式开展生产经营活动。(三)事故相关方关系说明事故发地胜娟伟加工厂位于三水区强制戒毒所（三水农场）区域的一个新建工业园内，工业园开发管理单位为三顺公司，该公司与强制戒毒所下属宝月经济发展总公司签订了土地租赁协议，工业园内的厂房及市政供水管用作消防用途的设施由三顺公司投资建设及管理。经查，该工业园没有规划、报建等相关手续。胜娟伟加工厂租用了工业园内其中一个厂房，由于该厂房的自来水水压不足，遂向三顺公司申请让其使用用作消防的水做生活用水，三顺公司同意其使用，但必须安装水表计收水费，且水表购置及安装费用由胜娟伟加工厂承担。由于胜娟伟加工厂老板不认识管路改造方面的人员，因此三顺公司经理苏钦华找来了当初承接工业园管路设施建设的梁绍荣，梁绍荣无相关的从业资质。事故发生地点：佛山市三水区云东海街道胜娟伟塑料加工厂。二、事故发生经过和善后处理情况(一)事故发生经过2017 年 5 月 11 日，三顺公司通知梁绍荣来园区给用作消防用的管道加装水表。上午 10 时许，梁绍荣和一名助手黎树弟一起来到场地承租方胜娟伟加工厂进行管路水表加装工作。11时 30 分许，水表安装完毕进行试水，梁绍荣发现水表管道接驳位置有漏水现象。于是梁绍荣叫黎树弟关闭管路总水阀。11 时50 分许，为止住接驳处的漏水，梁绍荣再次对管路立管与横管接驳处管套进行拆装处理。由于管内水压没有泄压，压力较大，此时连接两根水管的管套已拧松，“L”型立管因管内高压作用力且未安装防晃动支架固定，致使水管脱离管套束缚，在水压反作用力下，推动立管顺时钟旋转约 180 度，正在施工的梁绍荣躲避不及。被旋转的水管击中后脑勺。致使其头部大量出血，当场昏迷。同黎树弟一起在现场的李伟俊看到水管摆动幅度和力度有所减弱后，立即上前拉住仍在摆动的水管，和黎树弟一起将梁绍荣从施工处抬出来，并迅速打了 110 报警电话和 120 救助电话。30 分钟左右救护车到达现场，证实梁绍荣已死亡。(二)事故救援情况事故发生后，黎树弟、李伟俊立即将梁绍荣抬离施工处约20 米放平身体，李伟俊立即拨打 110 报警、120 救援。30 分钟左右 120 救护车到场，医生宣告梁绍荣已死亡。（三）采取的措施（三）采取的措施接到事故报告后，区有关部门、云东海街道高度重视，公安、安监工作人员赶赴现场，及时了解相关情况，并成立事故调查组，协调各单位、各部门迅速开展事故调查和善后处理等工作。同时，云东海安监分局对胜娟伟加工厂下达了现场处理措施决定书，责