佛山市三水三强塑胶有限公司“4·16”机械伤害事故调查报告.docx

佛山市三水三强塑胶有限公司“416”机械伤害事故调查报告2016 年 4 月 16 日 12 时 40 分左右，位于佛山市三水区工业区大塘园开元路 23 号的佛山市三水三强塑胶有限公司压延车间 4 号压延机发生一起机械伤害事故，事故造成 1 人死亡。为全面调查事故发生的原因，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（第 493 号令）和佛山市三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）规定，由区安监局组织区纪委、区公安分局、区人社局、区总工会、大塘镇政府等单位人员，组成佛山市三水三强塑胶有限公司“416”机械伤害事故调查组，对事故进行调查。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故概述（一）事故名称：（一）事故名称：佛山市三水三强塑胶有限公司“416”机械伤害致死亡事故。（二）事故发生时间：（二）事故发生时间：2016 年 4 月 16 日 12 时 40 分。（三）事故发生地点：（三）事故发生地点：广东省佛山市三水区大塘镇佛山市三水三强塑胶有限公司压延车间 4 号压延机。（四）事故发生单位：（四）事故发生单位：佛山市三水三强塑胶有限公司。（五）事故类别：（五）事故类别：一般生产安全事故。（六）事故伤亡人数：（六）事故伤亡人数：1 人死亡。二、事故基本情况（一）事故单位（个人）基本情况：（一）事故单位（个人）基本情况：佛山市三水三强塑胶有限公司：位于佛山市三水区工业区大塘园开元路 23 号，该公司成立于 2004 年 11 月 30 日，营业期限为长期，企业法人营业执照注册号：440683000008548，法定代表人：赖志兴，公司注册资本：人民币 300 万元，公司类型：有限责任公司，经营范围：生产、销售：箱包革、服装革、发泡革；经营和代理各类商品及技术的进出口业务；公司有员工 186 人。（二）死者基本情况：（二）死者基本情况：（三）吴竺峰，男，汉族，出生日期：（三）吴竺峰，男，汉族，出生日期：1989 年 12 月 30日，住址重庆市酉阳县南腰界乡团红村 4 组，身份号码：500242*，为事发单位压延车间班长。三、事故发生经过、救援过程及善后处理（一）事故发生经过：（一）事故发生经过：2016 年 4 月 16 日中午 12 时 40 分左右，佛山市三水三强塑胶有限公司压延车间 4 号压延机停机清洁完毕后，正常生产开动机器，准备投料时，该班班长吴竺峰发现机器未彻底清洁干净，便让员工刘礼昌去拿工具准备二次清洁,员工刘礼昌拿工具约 3 分钟回来上去二层万马力平台，发现吴竺峰已经倒地不起，头部左前侧额头位置塌陷，胸部有伤痕，身上也有血迹，手脚也不会动。（二）事故救援过程：（二）事故救援过程：事故发生后，员工刘礼昌立即通知机修主管黄振洪，并拨打 120 和 110。生产主任梁细冰接到黄振洪的通知，立即赶到事发现场，呼叫吴竺峰几声没有回应。梁细冰与副班长付兴祥合力将吴竺峰抬下来，由于 120 救护车还未到，公司管理层安排车辆送往大塘医院抢救，到医院后经诊断已死亡。（三）事故善后处理情况：（三）事故善后处理情况：事故发生后，大塘镇政府等部门多次组织相关责任方，协调死者家属的善后赔偿事宜，经多次协调、沟通，死者家属已与相关责任方达成赔偿协议并完成赔偿。四、事故调查情况、原因及性质（一）事故调查情况：（一）事故调查情况：1.1.车间现场安全生产管理情况车间现场安全生产管理情况经现场勘查，该车间现场安全生产管理情况如下：有在醒经现场勘查，该车间现场安全生产管理情况如下：有在醒目的位置挂上安全操作规程，但事发的压延机万马力机械转轴目的位置挂上安全操作规程，但事发的压延机万马力机械转轴部位没有防护罩。部位没有防护罩。2.2.安全生产档案资料建立情况安全生产档案资料建立情况经查阅相关资料、查看事故现场和对佛山市三水三强塑胶经查阅相关资料、查看事故现场和对佛山市三水三强塑胶有限公司法定代表人赖志兴，厂长黎源，车间主管梁细冰，安有限公司法定代表人赖志兴，厂长黎源，车间主管梁细冰，安全主任伍志伟，员工刘礼昌、施木生等人调查询问，佛山市三全主任伍志伟，员工刘礼昌、施木生等人调查询问，佛山市三水三强塑胶有限公司有建立各级责任制、教育培训、隐患排水三强塑胶有限公司有建立各级责任制、教育培训、隐患排查、劳动防护用品发放等管理规章制度，但该公司逐级签订安查、劳动防护用品发放等管理规章制度，但该公司逐级签订安全生产责任书不完善（部分管理层还未签订），安全生产教育全生产责任书不完善（部分管理层还未签订），安全生产教育培训工作落实不到位（有开展安全教育培训，但无人员签到培训工作落实不到位（有开展安全教育培训，但无人