佛山市兴涛美铝业有限公司“3.28”氧化车间行车吊机撞人致死事故案件调查报告.docx

佛山市兴涛美铝业有限公司“3.28”氧化车间行车吊机撞人致死事故案件调查报告2016 年 3 月 28 日 7 时 30 分左右，佛山市兴涛美铝业有限公司氧化车间生产过程中发生一起行车吊机撞人死亡事故。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（第 493 号令）和三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）的规定，由区安监局组织区纪委、区公安分局、区市场监管局、区人力资源社保局、区总工会、乐平镇政府等单位人员，组成事故调查组对事故进行调查。调查组通过调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故概述（一）事故名称：（一）事故名称：佛山市兴涛美铝业有限公司“3.28”氧化车间行车吊机撞人致死事故。（二）事故发生时间：（二）事故发生时间：2016 年 3 月 28 日早上约 7 时 30分。（三）事故发生地点：（三）事故发生地点：位于广东省佛山市三水中心科技工业园区范湖官地区 2 号（F1）、（F2）、（F3）的佛山市兴涛美铝业有限公司氧化车间卸料区。（四）事故发生单位：（四）事故发生单位：佛山市兴涛美铝业有限公司。（五）事故类别：（五）事故类别：一般生产安全事故。（六）事故伤亡人数：（六）事故伤亡人数：1 人死亡。二、事故基本情况（一）事故单位（个人）基本情况：（一）事故单位（个人）基本情况：佛山市兴涛美铝业有限公司；类型：有限责任公司；住所：佛山市三水中心科技工业园区范湖官地区 2 号（F1）、（F2）、（F3）；法人代表：潘敬文；注册资本：人民币壹仟壹佰万元；成立日期：2006 年 10 月 25 日；营业期限：长期；经营范围：生产、加工销售：铝合金型材，金属制品、五金制品，铝合金门窗及其配件、装饰材料；销售：铝锭，铝棒；经营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。全公司在职员工215 人。（二）死者基本情况：（二）死者基本情况：死者:李岳杰,男,25 岁,身份证号码：450421*;住址:广西苍梧县京南镇高稳村永乐组 35 号。三、事故发生经过、救援过程及善后处理（一）事故发生经过：（一）事故发生经过：2016 年 3 月 28 日早上 6 时 30 分左右员工罗金和通知李岳杰维修下排升降机，在没有报告氧化车间主管和通知与之相关操作工作项目停止工作,并悬挂维修作业警示标志的情况下，到下排上面保护平台展开维修作业；7 时30 分左右，李亚帝操作的 5 号行车吊机在正常工作过程中，没有发现下排保护平台上有人，行车吊机撞到维修工人李岳杰头部造成重伤，经抢救无效死亡。（二）事故救援过程：（二）事故救援过程：事故发生后，行车吊机操作工李亚帝与车间主管黎协佳和同在现场开 2 号吊机的工人张新海立即立即将伤者李岳杰抬下下排保护罩平台，公司直接用厂车将伤者李岳杰送往乐平欣华医院进行抢救，7 点 55 分赶到医院，经医生检查后宣布伤者李岳杰已经死亡。（三）事故善后处理情况：（三）事故善后处理情况：事故发生后，乐平镇政府等部门多次组织相关责任方，协调死者家属的善后赔偿事宜，经多次协调、沟通，死者家属已与相关责任方达成赔偿协议并完成赔偿。四、事故调查情况、原因及性质（一）事故调查情况：（一）事故调查情况：经查阅佛山市兴涛美铝业有限公司的安全生产资料和调查询问发现，该公司有安全生产管理机构、有制定安全生产会议制度、隐患排查制度、教育培训制度、制定有责任制、签订有责任书、维修管理制度、有机修安全操作规程、有氧化车间操作规程、有交叉作业管理规定、高处作业管理规定、行车操作安全管理制度、规程等；但，在实际工作中，管理人员和操作人员没有严格按照规章制度要求开展工作（员工罗金和通知李岳杰维修下排升降机，没有报告车间主管和通知与之相关的操作工作项目停止工作，主管黎协佳发现维修工不按操作规程和不佩戴劳动防护用品开展维修工作不与制止）；2016 年度的教育培训计划不到位（在培训计划中分时间、分批培训，没有制定节后复工全员培训计划），教育培训有记录，但未建立档案，无考核试卷，无节后复工教育培训资料，部分员工只查到一次培训记录和有的员工根本查不到培训记录；死者李岳杰的教育培训资料只查到一次观看视频培训签名,行车吊机操作工李亚帝只查到一次的观看视频培训签名，无培训档案、考核试卷记录；无员工张新海的培训记录和资料；2016 年无制定应急演练计划和方案；无动火、维修、高空作业等审批制度等。调查人员随后对佛山市兴涛美铝业有限公司法人代表潘敬文、副总经理李斌成、行政主管仇锦标、氧化车间主管黎协佳、氧化车间行车吊机工张新海、肇事人氧化车间行车吊机工李亚帝、氧化车间数控员罗金和、机修