武江区韶关市凤翔农业有限公司“5.29”机械伤害一般事故调查报告.docx

武江区韶关市凤翔农业有限公司“5.29”机械伤害一般事故调查报告2017 年 5 月 29 日下午 5 点 50 分左右，韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂发生一起机械伤害事故，1 人在事故中死亡。根据中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国建筑法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号）等有关法律法规的规定，武江区人民政府于 6 月 2日成立了以区委常委、常务副区长郑伟平为组长，区监察、区公安、区安监、区经信、区人社、区总工会、龙归镇人民政府等单位组成的事故调查组，并邀请区检察院参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）工程情况（一）工程情况韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂和贵州中德节能窑炉有限公司于 2015 年 10 月 8 日签订了新型移动式节能隧道窑炉生产线委托代建合同。韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂负责“三通一平”，贵州中德节能窑炉有限公司负责设计、设备的购置与改造改装、建设、调试（即指工程建成后，对设备、设施的匹配进行调试，以达到工程投入生产时所需的技术支持和培训服务）。委托代建合同第一条第一条生产线总投资 2360 万元人民币。韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂通过一年的基础建设，2016 年 11 月，贵州中德节能窑炉有限公司进驻韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂，按合同进行代建工程，2017 年 4 月 3 日点火试运行各项设备设施，直到 2017 年 5 月 29 日下午 5 点 30 分发生事故。目前韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂一直处于调试阶段。（二）施工单位基本情况（二）施工单位基本情况1.1.韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂成立于韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂成立于 2012012 2年年 3 3 月月 1 1 日，注册地址：韶关市武江区龙归镇社主村煤山脚日，注册地址：韶关市武江区龙归镇社主村煤山脚下，负责人：游城武，公司类型：有限责任公司分公司，经营下，负责人：游城武，公司类型：有限责任公司分公司，经营范围：制造、销售：煤矸石烧结砖，经营期限：长期。范围：制造、销售：煤矸石烧结砖，经营期限：长期。2.2.贵州中德节能窑炉有限公司成立于贵州中德节能窑炉有限公司成立于 20142014 年年 1 1 月月 2121 日，日，注册资本：玖佰万元整，注册地址：贵州省黔南布依苗族自治注册资本：玖佰万元整，注册地址：贵州省黔南布依苗族自治州经济开发区洛邦镇附城村一组，法定代表人：袁鸿滨，公司州经济开发区洛邦镇附城村一组，法定代表人：袁鸿滨，公司类型：有限责任公司，经营范围：窑炉机械设备研发、生产、类型：有限责任公司，经营范围：窑炉机械设备研发、生产、销售、安装及使用培训，经营期限：销售、安装及使用培训，经营期限：20142014 年年 1 1 月月 2121 日至日至 2032034 4年年 1 1 月月 2020 日。日。二、事故经过2017 年 5 月 29 日下午 4 点 30 分左右，韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂机械操作手应知勇发现码砖机器人下端刮地板，由于窑路不平，来回刮地板时停止了工作，机器出现了报警状态，应知勇即刻打电话给砖厂厂长张初雄告知了这一情况，几分钟后，张初雄和贵州中德节能窑炉有限公司技术总负责人汪文成（死者）来到现场，汪文成（死者）通过一番调试后，码砖机器人又恢复了正常工作。5 点 50 分左右，汪文成（死者）又来巡查，发现窑路不平，第一层砖坯有歪倒现象，于是他就去扶正，并吩咐应知勇也去扶正另一台机器人码的砖坯（码砖系统有两台机器人同时工作），汪文成当时看见机器人快下来了，就原地下蹲，结果这台机器人刚好码的砖坯就在他蹲下的位置，碰到了汪文成的后脑部并将他压倒在地。应知勇看到后，立即跑过去关掉机器人自动开关，并切到手动模式，将机器人抓手抬起，并即刻打电话向张厂长报告出事了，张初雄立即组织人员将汪文成抬到旁边并拨打了 120 急救电话。20 分钟后救护车赶到，医生对汪文成进行了检查和急救，一会儿后，医生宣布汪文成抢救无效死亡。死者，汪文成个人信息（此处属涉密内容）三、监管部门监管情况龙归镇人民政府为了抓好辖区内的安全生产工作，今年上半年对韶关市凤翔农业有限公司新型环保节能砖厂进行了三次检查，主要是在防汛期间对边坡存在安全隐患的检查工作，并对此问题提出了整改意见。事故发生后，龙归镇人民政府成立了善后小组，为事故的妥善处理做了大量有效工作，并在全镇辖区内开展一次全面的安全检查。四、事故应急救