“12.09”潮安区彩塘镇合泉五金厂宿舍火灾事故调查报告.docx

“12.09”潮安区彩塘镇合泉五金厂宿舍火灾事故调查报告2018 年 12 月 9 日 15 时许，潮安区彩塘镇宏安二村合泉五金厂宿舍发生火灾，造成 2 名小孩被烧伤，经送医院抢救无效死亡，过火面积约 9 平方米，直接经济损失 60.76 万元。事故发生后，市委刘小涛书记高度重视，指示要做好死者家属的安抚和各项善后工作，要深入组织开展调查，严肃查处违法违规行为，要举一反三立即部署开展安全生产大检查，确保企业职工和广大人民群众的安全和健康。省消防总队也派出火调专家到现场指导调查取证工作。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规规定，12 月 10 日，市政府成立了由市安全监管局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市消防支队等单位人员组成的“1209”潮安区彩塘镇合泉五金厂宿舍火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），着手开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展调查工作。通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出了对相关责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位的基本情况（一）事故发生单位的基本情况事故发生单位为潮州市潮安区彩塘镇合泉五金厂（以下简称合泉五金厂），统一社会信用代码：92445103MA4XAQM26P，经营者：许合泉，类型：个体工商户，经营场所：潮州市潮安区彩塘镇宏二村工业区横脚廖片，组成形式：个人经营，注册日期：2010 年 9 月 29 日，经营范围：生产、销售五金制品（不含抛光）。工厂占地面积约 2000 平方米，为单层砖瓦结构，工人约 25 人，主要生产“泉之宝”牌不锈钢圆球等产品。经营者许合泉因身体原因，近两三年已不参与工厂的生产经营，日常的生产经营由其妻子许翠芳负责。事故现场位于该厂西北方向约 30 米的宿舍楼四楼 420 房间，该宿舍楼为独立设置四层楼房，水泥混凝土结构，每层约420 平方米，一至二层为工厂仓库，三至四层为宿舍，共有宿舍 40 间（其中三楼 19 间、四楼 21 间，每个房间约 10 平方米）供本厂工人无偿居住，楼房东面有一楼梯通往二、三、四层至天面层。两层宿舍共住 18 人，三楼住 4 人，四楼住 14人。事发当时，除事故中死亡的 2 名小孩外，宿舍未见其他人员。火灾起火地点位于第四层西北角 420 号房间，房间面积约9 平方米。（二）事故发生经过及应急处置情况（二）事故发生经过及应急处置情况1.1.事故发生经过。事故发生经过。12 月 9 日 13 时多，住在宿舍楼四楼 420房间的工厂包装工黄某生（女，27 岁，越南北江省车里乡人）因担心小孩星期天幼儿园放假在家没人看管，会乱跑，将自己的 2 名小孩刘某浩（男，3 岁）、刘某慧（女，4 岁）留在宿舍里并将房门锁上后到工厂上班。15 时 30 分许，许某伟（男，24 岁，彩塘镇宏安四村人，合泉五金厂司机）发现宿舍楼四楼冒着很大浓烟，连喊救火，随后连同从工厂赶来的黄某生和 2名工友赶到四楼，楼上未见有其他人，由黄某生打开 420 房间锁后用灭火筒进行灭火。随后，刘某寿（男，47 岁，福建省宁化县人，黄某生丈夫）及消防人员、彩塘派出所民警先后赶到，刘某寿在着火房间木床下摸到 2 名小孩后将小孩拉到走廊外面，黄某生将 2 名小孩抱到楼下，由派出所民警用警车送潮安区人民医院进行救治。2.2.应急处置情况。应急处置情况。12 月 9 日 15 时 37 分市公安局潮安分局指挥中心接群众报警称在彩塘宏五工业区泉之宝着火（经核实起火地点为宏安二村工业区合泉五金厂宿舍，“泉之宝”为该厂产品注册商标），2 名小孩子在四楼，要求处警，指挥中心于 15 时 38 分通知彩塘派出所处警，15 时 40 分通知 119。15 时 37 分，119 指挥中心接到火灾警情后，立即指派潮安消防大队潮安中队和彩塘镇专职消防队出警救援。彩塘镇专职消防队 15 时 42 分接警后，出动消防车 1 台、消防人员 4 名于15 时 51 分到达现场，2 名小孩已被抱出，用灭火器将床上明火扑灭；潮安中队调动 7 部消防车赶赴现场救援，于 15 时 55 分到达现场，用水枪对着火房间进行冷却，防止复燃。15 时 52 分，市 120 医疗急救指挥中心接到群众报警称在彩塘宏安宏五工业区（经核实为宏二工业区）有 2 名小孩烧伤，需救治。15 时 54 分，120 指挥平台调度庵埠华侨医院、潮安区人民医院各 1 辆救护车前往救援；16 时 09 分，庵埠华侨医院救护车报告伤员已自送；16 时 10 分，120 指挥平台向报警者询问情况，称伤者已自送潮安人民医院；16