佛山市顺德区九钢贸易有限公司仓库“7·7”起重伤害事故调查报告.docx

佛山市顺德区九钢贸易有限公司仓库“77”起重伤害事故调查报告2018 年 7 月 7 日 14 时左右，佛山市顺德区乐从镇乐从钢铁世界 E2 区佛山市顺德区九钢贸易有限公司仓库（以下简称：九钢仓库）发生一起起重伤害事故，造成 1 名人员死亡，直接经济损失 195 万元。事故发生后，顺德区委、区政府和乐从镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区安全生产监督管理局、区纪委监委、区总工会、区公安局、区民政和人力资源社会保障局、乐从镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定以及事故调查工作“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况和相关人员情况1、佛山市顺德区九钢贸易有限公司（以下简称：九钢公司），该公司主要从事钢材销售经营活动，营业执照统一社会信用代码：91440606767337776Y，成立于 2004 年 9月 30 日，法定代表人：陈锦津，地址：佛山市顺德区乐从镇广东乐从钢铁世界 C1 区南四路 05、07 号商铺。2、九钢公司相关人员情况（1）陈锦津，男，*岁，政治面貌：群众，身份证号码：44060119*11，住址：广东省佛山市*，是九钢公司法定代表人和主要负责人。（2）黄显明，男，*岁，政治面貌：群众，身份证号码：43292719*35，住址：湖南省*，是九钢公司起重机操作员。3、事故伤亡人员情况事故造成 1 人死亡，死者唐*，男，汉族，*岁，身份证号码：43072519*79，政治面貌：群众，住址：湖南省*，外来货车司机。二、事故发生经过和救援处置情况（一）事故发生经过2018 年 7 月 7 日 14 时许，黄显明一人在九钢仓库西门装卸区使用起重机进行方管钢卸载工作。期间，唐*前来提货，他把车辆停在九钢仓库西门外，然后进入仓库走向位于仓库东门处的办公室提交提货单。事发时，唐*行走在距西门约 20 米的一条通道（宽约 1米）,该通道四周堆放有方管钢材。由于现场通道狭窄，且在堆放的方管钢的遮挡下，黄显明无法看清通道的情况，也没能察觉有人在通道行走。黄显明在吊装作业时，由于操作不慎，其所吊装的方管钢触碰到通道一侧方管钢捆，该方管钢捆随即失稳翻滚掉落，刚好压到了唐*。（二）应急救援情况黄显明听到方管钢捆掉落地上声响后，马上查看情况，发现方管钢捆压到人了，便立即使用起重机把涉事方管钢捆一端吊起。经查看，唐*已经被压成身体变形，黄显明跑到办公室通知公司管理层，现场人员也拨打了 120 急救电话。医护人员到场后对唐*进行诊断，证实其已当场死亡。接报后，公安、安监等部门迅速赶往现场并开展事故处理工作。（三）事故善后处置情况乐从镇委、镇政府立即成立以麦俊棉副镇长为组长的善后处置领导小组，在相关部门协调下，九钢公司与死者家属于 2018 年 7 月 13 日达成了调解协议，死者遗体于 7月 15 日在佛山市顺德区殡仪馆进行火化，各项协议内容均履行完毕。三、事故调查具体情况1、经查，涉事九钢仓库是九钢公司用于储存方管钢的仓库。该仓库总面积为 5400 平方米，堆放区设置有多根高度为 2 米的防护桩，方管钢堆放有多处超出防护桩高度。2、致害物为方管钢捆，每捆由 70 根独立方管钢捆扎组成，整体尺寸为：长 6 米、宽 0.42 米、高 0.40 米，重量约为 1400kg。3、涉事仓库有四条主要通道，其中事发点所在通道是南侧第一条通道，宽度约为 1 米。4、涉事仓库没有安全生产现场管理规章制度，仓库现场没有安全警示标识。四、事故发生的原因（一）直接原因1、九钢公司未进行生产安全事故隐患排查，未能及时消除货物堆放过高等生产安全事故隐患，危险作业场所缺乏必要的事故防范措施。2、黄显明安全意识淡薄，堆放货物高度过高，且在吊运过程中发生失误操作，导致事故的发生。（二）间接原因九钢公司未建立健全安全生产责任制、安全生产管理规章制度、应急预案，而且对从业人员在安全吊装方面的安全教育培训不到位，未能保证作业人员在具备必要的安全知识和安全意识的情况下进行作业。五、事故性质经调查取证和综合分析，认定该起事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：1、九钢公司，没有严格履行企业安全生产主体责任，作业现场安全生产管理落实不到位：未建立健全安全生产责任制、安全生产管理规章制度、应急预案；未对黄显