“10.1”佛山市禅城区南庄镇吉利工业园16号坍塌事故的调查报告.docx

“10.1”佛山市禅城区南庄镇吉利工业园 16号坍塌事故的调查报告2021 年 10 月 1 日上午 10 时许，位于佛山市禅城区南庄镇吉利工业园 16 号发生一起坍塌事故，事故造成一人死亡。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经禅城区政府授权组成事故调查组进行调查。通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关档案资料等，查清了事故发生的经过、原因、性质，提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位、人员及工程概况佛山市建一钢结构工程有限公司，统一社会信用代码：91440604071874231M；法定代表人：刘志强。住所：佛山市禅城区南庄镇帝景北路 16 号 1 区六座 404 房；经营范围：网架、钢结构的设计、安装，装饰工程，建筑工程（以上项目涉及资质许可的须凭有效的资质证书经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）刘志强，男，汉族，1979 年 12 月 5 日出生，系佛山市建一钢结构工程有限公司法定代表人及主要负责人。工程概况：位于佛山市禅城区南庄镇吉利工业园 16 号的佛山市珠江风机有限公司厂房，始建于 2005 年，现有面积合计约为 15000 平方米（其中一间厂房出租给了佛山市双建玻璃有限公司使用）。由于使用时间较长，屋面出现多处漏雨现象，于是佛山市珠江风机有限公司与佛山市建一钢构工程有限公司于2021 年 8 月 19 日签订了施工合同，对厂房的屋面加盖一层檩条及彩钢瓦，工程投影面积约 9828 平方米，工程总造价为770000 元，工期 60 天。二、事故发生经过和应急处置情况及评估（一）事故发生经过（一）事故发生经过佛山市建一钢结构工程有限公司法定代表人刘志强通过跟他干了六七年活的邓奎光，临时聘请邓奎新、邓卓林、邓春桥和唐路兵等人施工，并口头承诺每平方米的人工大约十元钱。本工程于 2021 年 8 月 25 日开始施工。2021 年 10 月 1 日上午 10 时许，当天准备维修出租给了佛山市双建玻璃有限公司使用的厂房部分，佛山市建一钢结构工程有限公司法定代表人刘志强找来吊车准备把买来的彩钢瓦吊上厂房屋面，并叫来邓奎光、邓春桥、邓奎新、邓卓林和唐路兵等人参与吊装，刘志强在地面指挥，邓奎光、邓春桥等人在屋面摆放彩钢瓦，由于屋面彩钢瓦堆放过于集中，屋面承重力不足，导致厂房屋面局部受压过重发生坍塌（面积约 144 平方米），致正在屋面作业的邓春桥从高约 7 米的屋面坠落地面受伤。事故发生后，现场人员立即进行抢救，并拨打了 120 急救电话，急救人员到现场后，将邓春桥送往南庄医院进行抢救，12 时 45 分许，医院方宣布邓春桥经抢救无效死亡。（二）应急处置情况（二）应急处置情况事故发生后，佛山市应急管理局、禅城区应急管理局、禅城区城乡建设和水利局、南庄镇人民政府、佛山市公安局禅城分局城南派出所、禅城区南庄镇应急管理办公室等部门的领导和相关人员先后赶赴现场组织救援，进行事故调查取证工作。（三）应急处置情况评估（三）应急处置情况评估事故发生后，佛山市建一钢结构工程有限公司及时拨打120 急救电话。伤者经抢救无效死亡后，及时、妥善处理了善后工作，与死者家属达成赔偿协议；各部门能较快依据自身职责，开展各项工作，应急处置评估为及时、有效。三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失（一）人员伤亡情况（一）人员伤亡情况本次事故造成一人死亡，死者邓春桥，男，汉族，1971 年11 月 2 日出生，系佛山市建一钢构工程有限公司临时聘请的进行彩钢瓦加盖的工人。（二）经济损失（二）经济损失本次事故直接经济损失约为 50 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质根据现场勘查及调查，结合专家专业意见，综合认定：（一）直接原因（一）直接原因佛山市建一钢结构工程有限公司在吊装彩钢瓦的过程中，彩钢瓦放置屋面的方向基本上与主梁一致，荷载只能传给主跨梁，且彩钢瓦的重量严重超出屋面设计的允许值，导致主跨梁两侧的屋面檩条与主跨梁发生脱落破坏（其中部分檩条端部锈蚀也加剧了檩条与主梁的脱落），致使主跨梁失去侧向约束而发生失稳坍塌，是导致这起事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因佛山市建一钢结构工程有限公司未能教育和督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素以及防范措施；未能及时发现并消除在屋面堆放彩钢瓦过于集中，可能会导致厂房屋面局部受压过重而发生坍塌的事故隐患，是导致这起事故发生的间接原因。（三）事故的性质认定（三）事故的性质认定经事故调查组调查，一致认为该起事故属于一般生产安全事故。五、事故责任的认定及处理建议（一）事故责任认定（一）事故责任认定1.1.佛山市建一钢结构工程有限公司未能教育和督促从业