乳源县新源建筑劳务有限责任公司7·15事故调查报告.docx

乳源县新源建筑劳务有限责任公司 715 事故调查报告2017 年 7 月 15 日 14 时 36 分，新源建筑劳务有限责任公司发生一起因使用手拉葫芦起落支架倒塌事故，事故造成一人死亡。事故发生后，乳源县政府高度重视，立即成立专项事故调查小组，授权县安监局对事故起因进行调查。经调查，事故原因已查明、事故性质和责任已认定。现将有关调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故企业情况（一）事故企业情况1、证照情况。企业名称：乳源瑶族自治县新源建筑劳务有限责任公司；法定代表人：陈寿洪；身份证号码：440202196811290631；地址：乳源县乳城镇解放北路（公路站仓库）；经营范围：建筑劳务分包：园林绿化、市政工程施工、土石方工程、路桥工程施工、道路养护、道路改建等。2、事故发生场所现况。事故发生场所位于新源建筑劳务有限责任公司办公楼前，场所主要功能为停放公司车辆、工程机械、设备、设施。该场所为非生产加工车间，实为该公司各类工程设备、设施转停放场所。（二）事故人基本情况（二）事故人基本情况罗城琴，男，1969 年 11 月 20 日出生，身份证号码：440232196911200814，地址：广东省乳源瑶族自治县乳城镇新民村委会扁山村 26 号，独立经营废品站约 8 年，废品站地址：乳城镇解放北路阿木饭店旁边，罗城琴日常主营废品回收，个人懂简单金属烧焊技术（废品店内发现有乙炔储存罐及相关烧焊设备），对外承接烧焊生意，无电焊工技术证书。二、事故发生经过和应急处置情况2017 年 7 月 15 日 14 时 36 分，新源建筑劳务有限责任公司职工陈小兵（身份证 440221196605285216）、王宏峰（身份证 350322199012081094）在事发场所听到器械倒塌异响，发现公司设施、设备停放场所一器械手动拉葫芦倒在地，地面倒卧一电焊工人。立即向公司法人陈寿洪报告，随即拨打 110 报警和 120 急救电话。陈寿洪接到电话立即赶到现场维护现场，并拨打电话向县安监、乳城镇政府报告。14 时 48 分相关部门赶到现场应急处置，事故人罗城琴在现场经县人民医院医护人员抢救无效死亡。事故发生后公司法人陈寿洪对赶到现场事故家属进行安抚，在乳城镇政府的协调下于 2017 年 7 月 25 日签订事故善后处理协议，由公司负责善后费用，家属自行处理善后工作。三、事故发生的原因和性质（一）事故发生的原因（一）事故发生的原因经调查和事故现场分析，事故发生原因如下：1、直接原因。当事人安全意识不足。经调查：罗城琴未经新源建筑劳务有限责任公司同意，擅自在公司设备、设施存放场所进行电焊加工，属于在非生产加工场所违反生产规程操作，在不熟悉该公司自制起重专用器械性能的情况下违规操作，直接导致了本次事故的发生。事故调查中发现，罗城琴主营废品回收店，因与新源建筑劳务有限责任公司工地管理人员曾德锋（身份证号：440221196905195717）熟悉，并建立长期废品回收业务关系。事发约 4 天前即 7 月 11 日经曾德锋介绍到公司收废品时，认为公司挖掘机铲斗可以维修，与曾德锋谈妥维修要求，费用 1000 元。曾德锋报请公司法人陈寿洪同意外包挖掘机铲斗维修。事故当事人罗城琴因挖掘机铲斗重量较重，发现新源建筑劳务有限责任公司设备设施停放场所有起重器械手拉葫芦（该器械为公司自制简易起重物品用器械，属于公司外包工程工地使用起重物品器械）。在公司曾德锋未拒绝使用的情况下，自带电焊工具进行电焊挖掘机铲斗工作。据在现场的新源建筑劳务有限责任公司员工陈小兵、王宏峰描述，死者罗城琴当时正在利用手拉葫芦机械试图吊起挖掘机铲斗，因操作不当使手拉葫芦铁架倒下，被发现时，罗城琴亦倒在旁边，立即拨打 120 急救，医生到现场确认罗城琴已死亡。乳源瑶族自治县公安司法鉴定中心鉴定文书乳公（司）鉴（尸）字201735 号，检验意见：罗城琴巨大钝性暴力致重型颅脑损伤死亡。调查本次事故发生的原因，依据新源建筑劳务有限责任公司法人陈寿洪的自述，因当事人罗城琴属公司外包挖掘机铲斗维修人，在未经公司同意的情况下，在公司非生产场所（公司物品堆放场所）进行烧焊挖掘机的行为所产生的事故，属于事故人罗城琴的个人行为，他本人违规操作是导致本次事故发生的直接原因。2、间接原因。企业安全管理不到位，安全制度不完善。新源建筑劳务有限责任公司经调查主要以分包建筑、道路工程，生产经营与办公场所分离，本次事故场所与公司办公场所相邻，为公司停放车辆、放置其它地工使用的工程机械、设备、设施场所，该场所属于非生产加工场所，因而未设安全管理人员，由公司办公人员兼管。现场检查公司办公楼该场所未发现安全警示标识，未发现安全管理制度，公司人员对事故场所安全管理认识缺乏，以致死者罗城琴未经同意在非生产加工场所进行电焊工作不制止的违规行为，间接造