佛山市骏美特种陶瓷有限公司“6·19”亡人事故调查报告.docx

佛山市骏美特种陶瓷有限公司“619”亡人事故调查报告2018 年 6 月 19 日，佛山市骏美特种陶瓷有限公司发生一起 1 人死亡事故。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（第 493 号令）和三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）的规定，区安监局组织区监察委、区公安分局、区人社局、区总工会、乐平镇政府等单位人员，组成事故调查组对事故进行调查。调查组通过调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，厘清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）事故发生单位概况佛山市骏美特种陶瓷有限公司:该公司成立于 2004 年05 月 10 日，位于佛山市三水区乐平镇科技工业园，注册号：914406*，法定代表人：魏金富，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：高档灯光、灯饰及小家电瓷件制品的生产、销售；经营和代理各类商品及技术的进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）事故发生地点：佛山市骏美特种陶瓷有限公司原材料车间。二、事故发生经过和救援及善后处理情况(一)事故发生经过2018 年 6 月 19 日下午 15 时 50 分左右，佛山市骏美特种陶瓷有限公司球磨工程家运在做完球磨原料工作，去找同事简永松一起下班。程家运走到原料车间门口，发现简永松躺在原料车间高岭土原料旁边，呼叫其没有反应。(二)事故救援情况程家运发现简永松倒在地上后，立即通知班长熊祖荣、简永松的表弟王安觉及副总经理向新友寻求救援。班长熊祖荣、王安觉到现场后对简永松做了急救，两人分别给简永松取下口罩、松开衣领、掐了人中穴，然后几人合力把简永松抬到车间门口平躺，并用两台风扇帮他降温。随后卢碧仪安排车辆送简永松到乐平欣华医院抢救。在欣华医院抢救了约十来分钟，因情况严重转至区人民医院抢救，人民医院抢救至 22 点 20 分，医生宣告简永松死亡。(三）采取的措施6 月 20 日上午，佛山市骏美特种陶瓷有限公司法人代表魏金富安排人员到公安、安监、劳动三个部门报告了事故情况。接到事故报告后，乐平安监分局立即派执法人员前往事故现场进行勘察并出具了现场检查记录、现场处理措施决定书，围闭现场。区安监局及时组织相关单位、部门组成事故调查组，开展事故调查和善后处理等工作。（四）善后处理情况事故发生后，乐平镇政府、事故调查组成员积极协调,企业与死者家属达成协议，赔偿金已支付给死者家属，事故赔偿工作已经结束。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）佛山市骏美特种陶瓷有限公司“619”亡人事故造成 1 人死亡，伤亡人员情况如下：死者:简永松,男，55 岁,身份证号码：52222719*，地址：贵州省德江县*。（二）本次事故无造成直接经济损失。四、事故发生的原因及性质(一）调查情况经查阅档案资料和对佛山市骏美特种陶瓷有限公司法人代表魏金富、文员卢碧仪、球磨工程家运、球磨工王安觉、球磨班长熊祖荣的询问调查，发现存在以下情况：1.安全生产资料情况。经查阅佛山市骏美特种陶瓷有限公司档案资料发现，该公司法人代表有参加安全生产教育培训并持证上岗、有配备兼职的安全管理人员、有开展三级安全教育和培训、有定期召开安全生产会议、有开展隐患排查工作、有对生产现场职业病危害因素作定期检测、有对员工进行职业危害因素告知及发放劳动防护用品等。存在问题：（1）佛山市骏美特种陶瓷有限公司“619”亡人事故存在迟报问题；（2）规章制度落实不到位；（3）缺少应对自然灾害、特殊天气等规章制度；（4）新员工简永松（死者）在未进行体检及三级教育培训不足情况下上岗作业，培训档案建立不全；（5）隐患排查不彻底，应急物资没有按要求存放。2.现场勘察情况。简永松的工作岗位是原料混合以及预成型车间，其工作流程是将原料车间的原料搬上木架后，用推车运到原料混合以及预成型车间混合成型，再将成品放置好。原料车间是简易厂房，四面通风透气，房顶安装有排气扇；原料混合以及预成型车间建筑与原料车间一样设有降温设备，相对比原料车间温度要低（有现场照片）；原料车间和原料混合以及预成型车间相连，两者间的运送距离约 15 米左右。在原料混合以及预成型车间的配电盒上面发现有两包简永松留下的“板蓝根”冲剂，据简永松表弟讲是他有脚气喝板蓝根有抑制作用。回看企业当天录像时发现，简永松（死者）上班后每次出入原料车间的时间都在逐次减少(第一次进出是 30 分钟左右，第四次进出是 2 分钟左右）。3.相关部门取证情况。三水区人民医院的“24 小时内入院死亡记录”记载，简永松死亡原因西医诊断为：1.热射病；2.急性肺水肿；3.弥散性血管内凝血；4.多器官功能障碍综合征；5.重度脂肪肝。三水区卫生和计划生育局关于对简永松死亡原因调查