云浮市荣华富石材有限公司“6·6” 事故调查报告.docx

云浮市荣华富石材有限公司“66”事故调查报告2019 年 6 月 6 日 18 时许，位于云浮市云安区六都镇的云浮市荣华富石材有限公司 1 号原料车间发生一起人员意外受伤事故，后经云安区人民医院抢救无效死亡，造成直接经济损失人民币 129 万元。事故发生后，云浮市云安区人民政府立即启动应急救援预案，六都镇人民政府，应急、公安等部门赶赴事故现场开展事故调查处置工作。云浮市云安区人民政府根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）的规定，成立了云浮市荣华富石材有限公司“66”事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区应急局、市公安局云安分局、区人社局、区总工会、六都镇人民政府等职能部门相关人员为调查组成员，并邀请区纪委监察委派员参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和对相关人员调查询问，综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）企业基本情况（一）企业基本情况1、企业概况：公司名称：云浮市荣华富石材有限公司；统一社会信用代码：91445303079504833H;类型：有限责任公司；住所：云浮市云安区六都镇庆丰工业园；法定代表人：梁某；成立日期：2013 年 9 月 23 日；营业期限：长期；经营范围：加工、销售：大理石、花岗岩、人造石、石英石。2、事故车间设备及操作规程情况：（1）1 号原料车间选砂机设备：选砂机设备位于 1 号原料车间的北面，这套设备是一套组装设备，包括装料仓、漏斗、全自动粉料电磁选机、430 加振动筛、430 输送带出料机等。装料仓是一个边长为 1.9m，高 1.1m 的四方体半封闭铁皮仓库，上方有一长 1m，宽 0.8m 的入料口，装料仓下面是一个圆锥形漏斗，漏斗下面是全自动粉料电磁选机，前面是 430 加振动筛、430 输送带，装料仓离地高 4.6m，四边有角铁支柱，装料仓的左边有个大概 1.5 的平台，四周有护栏，旁边有一用铁制造的梯子。在 1 号原料车间上方有一台天车。（2)天车设备情况：产品类别：桥式起重机；产品品种：电动单梁起重机；额定起重量：2.8T；跨度：23.3m；操纵方式：地操；设计标准：GB/T3811-2008；合格证书编号：K10091680；制造商：河南省矿山起重机有限公司。云浮市荣华富石材有限公司的起重机械设备均在广东省云浮市质量技术监督局登记，登记证编号：起 19 粤 W0024（14），检验机构是广东省特种设备检验研究院云浮检测院，该公司所有起重机械的检验合格均在有效期内。（3）操作规程情况：根据云浮市荣华富石材有限公司的规定，1 号原料车间的工序是：员工先利用天车将堆放在选砂机旁边的石英砂（每袋大概 1 吨重）吊上装料仓（石英砂袋的四边都有袋耳，由于袋耳比较短，所以要用一条专用的尼龙绳串起再扣入天车的吊钩），然后员工再从旁边的梯子走上装料仓旁的平台，伸手（不需要员工将身体上半身靠入石英砂袋下面）拉或解开石英砂袋下面的绑扎绳，石英砂流入装料仓，再开启选砂机设备的电源开关。云浮市荣华富石材有限公司天车安全操作规程第三条第 10 项规定“在使用天车吊吨袋石英砂时，每次只能吊一袋，吊吨袋时严禁在人的上方越过，严禁在吊物下方操作，每次吊吨袋放入入料斗需要解开吨袋口时，只需伸手入入料斗解开袋口，严禁人的上半身进入入料斗解开袋口。”和第 14 项规定“吊物超负荷吊运，如有特殊情况要经公司领导同意，要有专人指挥，但必须有安全措施。”（二）事故有关人员和单位调查情况（二）事故有关人员和单位调查情况1、宁某，女，45 岁，广西陆川人，是云浮市荣华富石材有限公司 1 号原料车间的天车操作员，平时与死者罗某一起在1 号原料车间操作天车进行吊装作业，事发前已回广西陆川县。据宁某讲述，罗某从今年 4 月入厂后，罗某就和她一起在 1 号原料车间工作，她有多年的操作天车作业经验，经过 1 个月时间左右，她教会了罗某操作天车进行吊装作业。2、莫某，女，50 岁，广西陆川人，是云浮市荣华富石材有限公司 1 号原料车间的主管，负责该车间的生产管理，平时罗某的工作是她安排的，但事发当天的加班不是她安排的，事发前已回广西陆川县。3、阮某，男，51 岁，广西陆川人，是云浮市荣华富石材有限公司的厂长，负责公司的日常安全生产工作，是该公司的安全生产直接责任人。阮某是首先发现死者的，事发当晚正在厂里进行安全生产检查，当他检查到 1 号原料车间时，发现死者罗某被一袋石英砂压在选砂机上方的入料斗(原料仓)旁，于是立即叫人来进行抢救。事发当天晚上的加班是罗某要求的，并得到厂长阮某的同意。4、陈某，男，