关于佛山市招材不锈钢有限公司“11.09”生产安全事故的调查报告.docx

欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com关于佛山市招材不锈钢有限公司“11.09”生产安全事故的调查报告2014 年 11 月 9 日 7 时 26 分，位于禅城区经济开发区吉利工业园新源二路的佛山市招材不锈钢有限公司发生一起物体打击事故，造成一名工人死亡。我局依照佛山市禅城区人民政府授权牵头调查一般生产安全事故的要求,成立了“11.09”生产安全事故调查组。经调查取证和分析研究,事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故单位的基本情况：（一）事故单位的基本情况：佛山市招材不锈钢有限公司，注册地址:禅城区经济开发区吉利工业园新源二路。注册号:440602000039524，法定代表人：朱峰。注册资本：人民币51 万元。公司类型：有限责任公司。经营范围：不锈钢压延加工(不含金属表面处理加工)、不锈钢销售。（二（二）事故中死者的基本情况事故中死者的基本情况：陈德义,男,汉族，1955 年 1月20日出生,于2012年初进入佛山市招材不锈钢有限公司工作，任打杂工。二、事故经过和救援情况2014 年 11 月 9 日早上 5 时 30 分，佛山市招材不锈钢有限公司员工蓝崇伟根据厂长谭雄志的安排将 4 号退火炉生产线停炉检修。7 时左右，负责值班的管理人员朱秋华去查看 4 号退火炉温度表（当时温度表显示 950），认为可以用氮化置换清炉欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com了，于是，朱秋华、韦贵富、陈德义先后从公司平时摆放气瓶的地方搬了三瓶气体到 4 号退火炉送氮气口旁边，朱秋华和韦贵富合作接上第一瓶气体后，发现减压阀故障，跟着接上第二瓶气体，打开气阀供气，然后，他们各自离开做其它工作。7 时 26 分，4号退火炉冷却鼓风机位置突然发生爆炸，在旁工作的陈德义被爆飞的鼓风机封盖击中头部倒在地上。事故发生后，朱秋华迅速跑去断电断气，发现供气瓶上的标签是工业氧气，即叫韦贵富赶快将氧气瓶移走。其他员工知道出事后，向 110、120 报警，120医护人员赶到现场后，确认陈德义已死亡。事故发生后，区公安分局城南派出所、区安全生产监督管理局及南庄分局、南庄镇人力资源和社会保障分局等部门和相关人员迅速赶赴现场对事故进行调查处理和善后工作。区安全生产监督管理局还组织区安全生产专家组到现场进行勘验。事故善后处理情况:死者家属与事故单位经过协商，双方达成赔偿协议：由事故单位赔偿死者家属共 573600.00 元整，事故善后处理工作已结束。三、事故造成的人员伤亡情况和初步估算的经济损失此次事故造成 1 人死亡,直接经济损失约为 70 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因。（一）事故发生的原因。经禅城区安全生产专家组现场勘验和查看事故单位车间安装的录像视频发现，该起事故的发生原因是：错误充入退火炉的欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com氧气与冷却段中的氢气形成爆炸性混合气体,达到爆炸极限后发生爆炸，因为鼓风机封盖较为薄弱部位，形成泄爆点之一，所以造成鼓风机封盖飞脱。该起事故的死亡原因是：爆飞的鼓风机封盖物件击中陈德义头部，当场死亡。1.1.直接原因直接原因：该公司员工朱秋华和韦贵富安全意识不强该公司员工朱秋华和韦贵富安全意识不强，对对工作疏忽大意工作疏忽大意,没有对使用的气体瓶的标识标签进行核查没有对使用的气体瓶的标识标签进行核查,错误错误地将氧气瓶当作氮气瓶接上退火炉进行清炉地将氧气瓶当作氮气瓶接上退火炉进行清炉,导致发生机械爆裂导致发生机械爆裂事故，是事故发生的直接原因。事故，是事故发生的直接原因。2.2.间接原因间接原因：佛山市招材不锈钢有限公司安全管理混乱佛山市招材不锈钢有限公司安全管理混乱，未未制定危险化学品的储存制定危险化学品的储存、使用的管理规定使用的管理规定。危险化学品存放混乱，员工随意使用，无使用记录台帐；对从业人员的安全培训教育工作不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致从业人员朱秋华和韦贵富未核查气体瓶的标识标签，盲目操作。是该起事故发生的间接原因。（二）事故的性质认定。（二）事故的性质认定。经对事故的调查、取证和事故原因的分析，认定该起事故属于一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定及处理建议（一）事故责任的认定。（一）事故责任的认定。1.1.员工朱秋华和韦贵富对工作疏忽大意员工朱秋华和韦贵富对工作疏忽大意,没有对使用的气体没有对使用的气体瓶的标识标签进行核查，工作过失导致发生事故瓶的标识标签进行核查，工作过失导致发生事故,对这起事故负对这起事故负有责任。有责任。欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com2.2.佛山市招材不锈钢有限公司安全生产责任制不落实佛山市招材不锈钢有限公司