海丰城东启林木业公司“4·4”一般机械伤害事故调查报告.docx

欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com海丰城东启林木业公司“44”一般机械伤害事故调查报告2023 年 4 月 4 日，位于我县城东镇后塘村新乡的海丰县启林木业有限公司发生一起机械伤害的事故，造成一名工人受伤，经送医院抢救无效于 4 月 6 日抢救无效死亡。事故发生后，县政府根据 中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)的相关规定，以及汕尾市安全生产委员会办公室 汕尾市应急管理局关于对海丰城东启林木业厂“44”一般机械伤害事故调查处理工作挂牌督办的函（汕安办函202310 号）要求，成立了由县委常委、常务副县长陈小劲任组长，县应急管理局、城东镇人民政府、县科工信局、县公安局、县总工会抽调人员组成的“海丰县城东镇44一般机械伤害事故调查组”（下称“事故调查组”），开展事故调查。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场检查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。经调查认定，海丰城东启林木业公司“44”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况海丰县启林木业有限公司（以下简称“启林木业”）为事故发生单位。该公司于 2013 年 8 月 14 日在海丰县市场监督管理局登记注册，统一社会信用代码：91441521076665228E，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：2013-08-14 至无固定期限，法定代表人：黎春妮，注册资本：2000 万元，注册地址：海丰县城东镇后塘村新乡。主要从事木材收购；锯木、刨板、压板加工、销售；木制品生产、销售。公司有从业人员122 人，目前经营状况正常。（二）事故发生单位安全管理情况（二）事故发生单位安全管理情况经查，启林木业落实安全生产主体责任不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织建立并落实安全生产隐患排查治理制度、及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。（三）事故发生经过及现场处置情况（三）事故发生经过及现场处置情况经现场检查、调取现场监控录像和对相关人员的调查询问、分析，确定事故发生经过及现场处置情况如下：2023 年 4 月 4 日中午 11 点 38 分，龚*余独自一人蹲在启林木业成品车间木板印板机送料滚筒上方的木板上，对木板印板机主机印字滚筒的一侧进行清理。11 点 43 分，印字滚筒其中一侧欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com已清理完，需要转动印字滚筒对另外一侧进行清理，龚*余蹲在印板机送料滚筒上方木板上，伸出右手按通木板印板机旁边的控制箱启动电源，木板印板机随即启动，送料滚筒上的木板随着送料滚筒的转动逐渐进入印字滚筒，蹲在木板上的龚*余在木板印板机启动瞬间失去平衡摔倒，双脚随着木板移动被卷入印字滚筒，龚*余用双手奋力按住木板印板机以避免其双脚被继续卷入，并大声呼喊。因为是临近下班时间，从排版车间巡场到成品车间的林*友刚好听见龚*余的尖叫声，立即跑近龚*余，关闭控制箱设备电源。随后，林*友尝试通过转动木板印板机的高度调节手轮升高印字滚筒，但因调节幅度有限无法将龚*余救出，便立即跑到排版车间叫来机修工朱*科，两人各自站在木板印板机两端，再次尝试通过转动印字滚筒两侧的高度调节手轮，升高印字滚筒施救后未果，林*友便与朱*科商量用风割机将印字滚筒切割掉。11 时 47 分，朱*科从机修房拿来风割机，开始对印字滚筒开始切割，其他闻讯先后赶来的工友找来木方，将木方插入印字滚筒底部往上撬，11 时 58 分，印字滚筒两端被切割开，众人合力将龚*余从印字滚轮拉出，成品车间主管庞*刚将龚*余抱到启林木业私家车上，随后将其送往海丰县中医医院抢救。到达海丰县中医医院后，由中医医院医生对龚*余进行包扎治疗，随后中医医院又将龚*余转送至海丰县彭湃纪念医院做进一步救治。（见图1、图 2）图 1欢迎光临安全人之家https:/www.aqrzj.com图 2（四）事故现场情况（四）事故现场情况事故现场位于海丰县启林木业有限公司成品车间木板印板机，木板印板机由送料滚筒和主机两部分组成。主机上装有印字滚筒，两端各有一个可调节印字滚筒高度的手轮，印字滚筒长度约 1.5 米，直径约 0.3 米，主机高度约 1.2 米。印字滚筒右侧设有木板印板机的控制箱，