惠山区堰桥子财机械厂“4·20”一般机械伤害事故调查报告.docx

《惠山区堰桥子财机械厂4·20一般机械伤害事故调查报告》讲解了惠山区堰桥子财机械厂发生的严重机械伤害事故。此次事故发生于2022年4月20日9时40分，造成1人死亡，直接经济损失达125万元。调查报告阐述了事故的经过，在员工瞿世发对设备故障操作不当导致致命意外后，详细分析了事故发生的具体情境、背景以及影响因素。当时，该工厂车间内的一台冲床由于模具故障，使得作业材料在未被完全切断的情况下卷曲变形并卡死，而员工未能遵循安全规程处理故障继续操作引发了事故，并具体列明了损坏部件，如导向柱与限位装置的断裂等，这进一步证实了操作不当时可能造成的连锁破坏效应。针对该起事故成因，《报告》指出直接原因在于瞿世发违规进行试压操作致使部件碎裂；间接原因则指向了企业在安全生产教育与培训、管理规范落实不到位等多个方面，并揭示出经营者未能有效建立风险控制及隐患排查机制这一深层问题。最终，《报告》认定该事件属于典型的企业内部疏于管理、人员违规操作引起的一般生产安全事故，并据此提出多项改进措施以防止类似事件的发生，旨在提升行业整体安全水平，加强企业自身风险管控能力。

《惠山区堰桥子财机械厂4·20一般机械伤害事故调查报告》适用于涉及机械设备使用和制造的企业单位，特别是中小型制造业工厂及类似生产环境下工作的人员。其内容不仅为惠山区本地同类型企业提供借鉴，也适合全国范围内关注安全生产规范的个体工商户和小微企业学习。这类单位可以从这份详尽的事例中汲取教训，提高对于设备维护保养和操作安全意识，确保每位一线操作员了解基本的安全知识，掌握正确应对突发情况的方法。更重要的是，管理层能够意识到强化规章制度实施力度、保障日常监督的重要性，积极构建双重预防体系，以此降低生产过程中的安全风险。