葫芦岛虹京科技有限公司“11.10”一般机械伤害事故调查处理报告.docx

葫芦岛虹京科技有限公司“11.10”一般机械伤害事故调查处理报告2020 年 11 月 10 日 7 时 20 分，葫芦岛虹京科技有限公司浸出车间板框工李某在更换压滤机滤板上的滤布时，被滤板挤压后，从压滤机底部打开的翻板上坠落，经滤渣下料口摔落到距下料口 10 米左右的接渣车里，因伤势严重死亡。直接经济损失 128 万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规，连山区政府批准成立了葫芦岛虹京科技有限公司“1110”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局任组长单位，区总工会、连山公安分局为成员单位，全面负责事故调查处理工作。同时邀请了区纪委监委派人参与事故调查，聘请了专家冯某军、夏某清、项某刚参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。一、事故相关单位概况1、公司概况：葫芦岛虹京科技有限公司位于葫芦岛市连山区打渔山经济开发区建业街 32 号，该公司成立于 2017年 12 月 27 日，法定代表人（总经理）杨某成。负责日常工作的副总经理刘某传，原安环处长张某森，现安环处长张某达。公司制定了安全管理制度和岗位操作规程；制定了年度安全培训计划，并定期组织了对员工的安全培训。杨某成、张某森取得了安全合格证书。该公司为化工生产企业，公司营业执照在有效期内。2、浸出车间压滤机检修作业情况：依据压滤机（型号KZG6502000-U）使用说明书，编制了浸出车间压滤机检修操作规程，确定更换滤布为检修作业，对板框工培训后，由板框工更换滤布，无需专门维修人员更换滤布。二、事故发生经过及救援处置情况（一）事故发生经过2020 年 11 月 10 日 7 时左右，葫芦岛虹京科技有限公司浸出车间二楼二次平台 3 号线，板框工李某和高某作业时发现该压滤机机头侧第 8 块滤板出水浑浊，认定为滤布破损跑滤，高某通过对讲机请示班长刘某龙对该滤布进行更换，获班长刘某龙同意。随后，李某操作控制按钮，把压滤机下面的翻板关上后，用压滤机上的自动拉板装置把滤板拉开大约半米的距离，高某和李某分别站在压滤机两侧的操作平台上，先解开上部的螺丝和绑扣，李某从操作平台上下来站到翻板上，先用刀割滤布，接着往下拽滤布，同时高某到 1 号线压滤机机头处取新滤布，并把新滤布放在地上铺平卷成小卷，回到岗位后，高某发现李某不见了，接着喊了几声，没有人回应，马上用对讲机报告了班长刘某龙，刘某龙赶到现场后，发现一侧翻板开了约 0.5 米的开口，顺着开口往下看，看到李某在下面的接渣车里。（二）事故应急救援情况刘某龙马上大声呼喊“快叫救护车!”，然后打电话报告了车间主任江某龙，江某龙到现场后，120 救护车也赶到了现场，江某龙组织工人把接渣车开出车间，用装载机的铲斗把工人和 120 急救人员送进接渣车里，120 急救人员检查发现李某已无生命体征。工人们把李某抬出车外后，赶到现场后的副总经理刘某传请求 120 急救人员再抢救抢救，120 急救人员再次对李某检查施救后，宣布李某死亡。葫芦岛市公安司法鉴定中心出具的法医学检验意见书显示，李某角膜混浊，不可透视瞳孔。睑球结膜苍白，口鼻腔血性异物。双侧肋骨多发骨折。分析认为李某系因胸腔脏器损伤死亡。（三）事故报告情况事故发生后现场班长刘某龙马上打电话报告了车间主任江某龙，7 点 30 分，听到消息的现任安环处长张某达打电话向副总经理刘某传进行了报告，8 点 10 分赶到现场的生产部部长申某华电话报告了打渔山经济开发区安监部副部长史某亮，史某亮汇报给安监部部长王某明后，王某明马上向葫芦岛市连山区应急局进行了报告。（四）事故处理及善后处置情况事故调查组各成员单位于 11 月 10 日 10 时至 11 时左右先后赶到事故现场，指派区应急局刘某宏、王某对事故现场进行了详细的勘验，指导葫芦岛虹京科技有限公司做好善后处理及安全隐患整改工作，依法对葫芦岛虹京科技有限公司下达了现场处理措施决定书（葫连应急现决2020应急 011 号），责令葫芦岛虹京科技有限公司暂时停产停业整顿。葫芦岛虹京科技有限公司认真做好了死者的善后处理和死者家属的安抚工作。三、事故原因分析及性质认定情况（一）直接原因（1）更换滤布未切断整机电源，李某站在翻板上扯拽滤布时，由于用力过大，加上翻板上湿滑而滑倒，触碰到滤板旁的“手动拉绳”，使滤板重新启动，滤板移动后将李某挤伤。（2）此次作业过程中，翻板上堆积了大量的滤渣，受重力及液压系统泄压影响，而使翻板打开形成了约 0.5 米的开口。被挤压受伤的李某从翻板的开口