南京基蛋生物医药有限公司“3·4”机械伤害事故调查报告.docx

南京基蛋生物医药有限公司34机械伤害事故调查报告描述了发生在2019年3月4日的一起严重安全生产事故。该事故发生于江北新区智能制造产业园内南京基蛋生物医药有限公司，导致1名工人死亡，并造成大约199万元人民币的直接经济损失。事故的直接原因是工人在违章作业时，由于身体部位挡住进箱线光电感应器信号，致使顶升装置意外启动而挤压其颈部，最终造成机械性窒息死亡。间接原因涉及公司层面，企业安全生产主体责任落实不到位，包括未建立健全的安全管理机构和制度，在引入新设备前未能充分了解其安全技术特性、未采取适当的安全防护措施；生产过程中疏于安全管理和监督、未能及时消除已识别的风险。同时指出，设备的研发团队对于设备潜在风险认知不足，并且忽视对可能存在的危险进行防范处理，研发的机器缺乏应有的警示标识和安全防护装置。事故性质被认定为一般生产安全事故，基于对各责任人或责任单位的行为调查，明确划分出各方的责任，从一线操作员工的违规操作到管理者履行职责情况以及技术研发部门对设备风险评估缺失，提出了相应法律惩罚及内部整顿意见，要求严肃处理相关涉事人员，并责令该公司接受行政处罚。

南京基蛋生物医药有限公司34机械伤害事故调查报告适用于从事生物制药及其他制造业的企业，特别是那些正在使用或即将投入使用自动收料装置等大型机械设备的企业单位。本报告还适合各级安监管理部门参考，以帮助他们加强对辖区企业的日常检查工作，尤其是对中小企业新引进技术和设备使用的监督，确保企业能够遵守安全生产相关的法律法规要求，重视安全教育培训与应急演练的开展。此外，对于涉及机械设备的设计研发人员也有警示意义，督促他们在设计制造阶段就把好设备的安全性能关卡，避免因技术缺陷而引发不可挽回的人身伤亡事件。