启东市高新区上海勇云包装制品有限公司11.19机械伤害亡人事故调查报告.docx

启东市高新区上海勇云包装制品有限公司11.19 机械伤害亡人事故调查报告2021 年 11 月 19 日，位于启东市高新区的江苏迪牌新材料有限公司内发生一起机械伤害亡人事故，导致一人死亡。根据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，公安局、总工会及高新区管委会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委参与事故调查。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：一、相关单位基本情况（一）江苏迪牌新材料有限公司（以下简称江苏迪牌）。统一社会信用代码：913206810746669137；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：启东市青年东路 7 号；法定代表人：张进松；注册资本：3500 万元整；成立日期：2013 年 7 月 25 日；营业期限：2013 年 7 月 25 日至 2033 年 7 月 24 日；经营范围：高性能膜材料、聚氯乙烯塑料薄膜、针织品、纺织品、纸制品、化纤长丝、五金配件等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）上海勇云包装制品有限公司（以下简称上海勇云）。统一社会信用代码：9131012035097684B；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈方云；住所：上海市奉贤区光泰路 1999 号 15 幢 1293 室；注册资金：50 万元整；成立日期：2015 年 7 月 17 日；营业期限：2015 年 7 月 17 日至 2025 年 7 月 16 日；经营范围：包装制品、塑料制品加工（限分支机构经营）、批发、零售，包装材料、橡胶制品等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（三）2021 年 4 月 1 日，江苏迪牌和上海勇云签订了废料回收承包合同，合同约定江苏迪牌将生产过程中产生的废纸、废边膜、废边角料、废纸箱等生产废料卖给上海勇云。合同签订后，江苏迪牌提供废料回收场地（分切车间东侧通道），上海勇云自行落实废料回收打包设备（打包机）、打包人员及打包后废料的运输。上海勇云随后运送了 2 台打包机到江苏迪牌分切车间东侧通道，并雇用宋泽金操作打包机打包废料。二、事故发生经过和事故救援情况2021 年 11 月 19 日上午 8 时许，宋泽金来到打包机处开始废料打包作业。上午 9 时 28 分许，江苏迪牌清洁工李昌明到分切车间东侧通道处倒垃圾，却并未看到平时忙碌的宋泽金，于是来到打包机处查看，发现宋泽金头部被压在打包机下压板下。李昌明赶紧通知公司领导，之后机修工肖德贤、电工曹孝烨和宋泽金的儿子宋移荣等人赶到现场，操作打包机将宋泽金救出，宋泽金被救出时头部被严重挤压。现场人员马上拨打 110、120，并向园区相关部门进行了报告。救护车到场后确认宋泽金死亡，当地派出所、和高新区管委会也派人赶赴事故现场，随后联系车辆将死者运送至殡仪馆。三、调查取证情况（一）现场勘验情况事故现场位于江苏迪牌分切车间东侧通道内，该通道南北长 56.4 米，东西宽 7.8 米。导致事故发生的打包机位于通道南出口往北 7.3 米处，该设备正面向北，高度 3.3米，南北长 2.2 米，东西宽 1.3 米；设备顶部有两个下压油缸，背部有 1 个推动油缸；设备控制开关位于正面右侧，由 2 根控制杆组成，左侧控制杆控制下压油缸，右侧控制杆控制推动油缸。勘验时死者已被救出，头朝北躺在打包机北侧，打包机下压压板和废料表面等处残留死者人体组织和血迹。（二）询问笔录及检查鉴定情况1.上海勇云法定代表人陈方云、实际控制人郭端勇的询问笔录以及上海勇云证据材料清单显示，郭端勇和陈方云为夫妻，郭端勇作为公司实际负责人。2021 年 4 月初签订合同后，郭端勇运送了 2 台打包机到江苏迪牌分切车间东侧通道，并以 6500 元月薪雇佣宋泽金操作打包机。2.郭端勇作为公司主要负责人未组织制定并实施打包机安全操作规程；未组织制定并实施公司安全教育和培训计划；未督促检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。上海勇云未对打包机作业现场进行事故隐患排查治理，未消除事故隐患，未对打包机操作人员进行安全生产教育培训。3.根据现场相关人员的询问笔录以及监控视频显示：11 月 19 日上午 8 时 55 分，涉事打包机最后一次做下压动作时，监控区域内除了宋泽金以外，没有其他人员；事故现场只有一个安装于分切车间东南角的监控摄像头，只能拍到涉事打包机的背部，宋泽金为何将头部伸入运作中的打包机原因无法查明。4.事故调查组聘请的行业领域专家对涉事打包机进行了鉴定并出具了鉴定意见书，意见书认为：打包机运转正常，通电测试过程中设备运转正常，下压油缸由 3 位控制阀控制上升、停止、下压，分别对应左侧控制杆的上、中、下操作位