雷州市松竹镇“12·3”死亡事故调查报告.docx

雷州市松竹镇“123”死亡事故调查报告2019 年 12 月 3 日 9 时许，雷州市松竹镇马铁村委会雷州市松竹镇增胜废品回收站，发生一起作业人员气体切割储油罐爆炸事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 63 万元。事故发生后，雷州市委副书记、市人民政府市长黄廉东，雷州市委常委、统战部长何培烈分别对事故的调查处理、善后、维稳等做出重要指示，要求全力做好相关善后工作，并依法依规开展事故调查工作，对相关单位或个人进行严肃追责。同时要求各负有安全生产监督管理职责部门，认真落实安全生产行业管理主体责任，镇、街道要认真落实属地管理责任。各相关单位要认真吸取教训，举一反三，加强生产安全事故隐患排查治理，压实企业主体责任，防范类似事故再次发生。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)有关规定，12 月 11 日，雷州市政府成立由市应急管理局局长符汉智任组长，市应急管理局副主任科员朱英良任副组长和市纪委监委、市应急管理局、市公安局、松竹镇政府以及市总工会等相关单位人员组成的雷州市松竹镇“123”死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请湛江市安全生产专家组专家盘海、吴江参加调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理以及事故防范、隐患整改措施的建议。一、事故有关情况（一）雷州市松竹镇增胜废品回收站基本情况1、雷州市松竹镇增胜废品回收站地址和证件办理情况雷州市松竹镇增胜废品回收站地址在雷州市松竹镇马铁村岭后，成立于 2019 年 5 日 17 日，统一社会信用代码号：92440882MA539800X，企业类型个体工商户，经营范围：收购、销售废品(除危险化学品及危险废品外。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。当时未按规定持营业执照到雷州市科工贸和信息化局、公安局备案。2、雷州市松竹镇增胜废品回收站的经营和现场情况雷州市松竹镇增胜废品回收站 2019 年 5 日 17 日取得营业执照后，即着手筹备废品回收经营的场地平整和相关工作。当年 8 月 2 日正式开始经营，主要业务是废品回收。其废品回收流程主要是将回收的大件废品支解，小件废品分类，打包压块，然后装车外运出售。黄增胜是该站单位负责人，也是实际经营投资人。在发生“123”死亡事故前，该废品回收站堆有废旧金属、车辆轮胎、塑料制品等废品一批和储油罐 4 个。其中有 3 个储油罐是雷州市企水镇春蕾加油站进行油罐改造更新，于 2019 年 11 月 28 日挖出的，未经任何处理的原埋地汽油罐 2 个，柴油罐 1 个（事故发生后经专家对另两个储油罐进行测试，其残留的废矿物油和含矿物油废物仍处可爆炸极限范围），2019 年 11 月 29 日，雷州市松竹镇增胜废品回收站通过黄杨明回收了这 3 个未经任何处理储油罐；另 1 个柴油储罐系该站约于 2019 年 9 月份从附城镇宾合砖厂回收的。据查，宾合砖厂曾将该罐装水制砖使用。该站作业现场用液化气代替乙炔燃烧进行气体切割作业。3、雷州市松竹镇增胜废品回收站用工情况雷州市松竹镇增胜废品回收站有员工 8 人，其中管理人员 2 人，一线作业员工 6 人。管理人员有经营投资人黄增胜，废品回收业务员黄锐。一线作业主要工种分为选材、气体切割、压块打包和机械装载等 4 种。其中在事故中死亡的黄文竹是该站的气体切割工，其工作任务主要是按废品块装规格的要求，用气体切割废弃金属、支解废弃金属的机具或构配件。该站招录员工不按规定签订劳动合同，不按特种作业人员用工条件招录使用气体切割工。4、雷州市松竹镇增胜废品回收站的安全生产管理和员工培训情况雷州市松竹镇增胜废品回收站投资经营人黄增胜，系该站安全生产实际管理人员。该站没有建立健全安全生产规章制度，没有针对气体切割（动火作业）和其他工种制定安全生产操作规程，不按生产经营单位安全生产培训规定对员工进行培训。但该站建有员工花名册，上班时间采用 8 小时制，对员工上下班实行打卡管理。（二）与事故有关的单位、人员情况1、雷州市企水镇春蕾加油站原储油罐报废情况雷州市企水镇春蕾加油站危险化学品经营许可证书编号：粤湛危化经字【2018】146 号，地址：雷州市企水镇塘头村委会，经营人谢琴珠，经营范围：汽油、柴油。雷州市企水镇春蕾加油站投资经营人有谢琴珠、黄蕾，她俩长期不在加油站工作，其加油站的日常经营管理工作由安全管理人员吴林负责。为落实加油站双层储油罐改造项目，2019 年 11 月 28 日，该站将原 2 个 15 立方米汽油储罐，1个 20 立方米柴油储罐吊