南通东鑫重工发展有限公司“11.21”有限空间爆燃事故调查报告.docx

南通东鑫重工发展有限公司“11.21”有限空间爆燃事故调查报告2014 年 11 月 21 日 15 时 10 分左右，南通东鑫重工发展有限公司发生一起有限空间爆燃事故，造成一人死亡。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规的规定，经通州区人民政府授权，由区安监局牵头,区公安局、监察局、总工会等部门组成的事故调查组对事故开展调查，并邀请区检察院派员参加。经现场勘察，调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、事故分段概况2014 年“11.21”有限空间爆燃事故发生在南通东鑫重工发展有限公司装配完工车间 6 号船 511 分段。该分段由沈楼楼外包队承揽加工。2014 年 9 月中旬，沈楼楼外包队组织工人到南通东鑫重工发展有限公司“承揽”船舶分段制造。2014 年 10 月上旬，沈楼楼经人介绍，找到如皋市茂程船舶钢结构有限公司法定代表人赵金鑫，将其组织的施工队伍“挂靠”到该公司名下（沈楼楼与该公司签订外协承包协议）。2014 年 10 月 8 日，沈楼楼代表如皋市茂程船舶钢结构有限公司与南通东鑫重工发展有限公司的生产部长朱建忠签订了船体分段制造工程承包合同（合同甲方为：南通东鑫船舶重工有限公司；乙方为：如皋市茂程船舶钢结构有限公司）。如皋市茂程船舶钢结构有限公司出具委托书，委托沈楼楼到南通东鑫船舶重工有限公司负责分段制造。2014 年 10 月下旬，如皋市茂程船舶钢结构有限公司法定代表人赵金鑫到南通东鑫重工发展有限公司对“挂靠”其名下的沈楼楼等外包队负责人提出相关要求。二、事故单位情况南通东鑫重工发展有限公司：位于南通市通州区平东镇新生村；公司法定代表人：秦建东；公司注册资本：8992 万元人民币。公司经营范围：钢结构件、起重机械设备、保温材料、非标设备制作、安装；机电设备安装，金属制品加工、制造。公司企业法人营业执照注册号：320683000134641。南通东鑫船舶重工有限公司：位于南通市港闸开发区城港路 832 号；公司法定代表人：秦国清；公司注册资本10000 万元；公司经营范围：船舶制造、修理；钢结构件制作、加工；自营和代理上述商品的进出口业务。南通东鑫重工发展有限公司与南通东鑫船舶重工有限公司虽为两家独立法人企业，实为家族式投资企业。秦建东既担任南通东鑫重工发展有限公司法定代表人，又任南通东鑫船舶重工有限公司总经理。两家公司对承接的分段制造统一调度安排。如皋市茂程船舶钢结构有限公司：位于如皋市九华镇云屏村一组 30 号；公司法定代表人：赵金鑫；公司注册资本 20 万元；公司经营范围：船舶钢结构加工、销售，通风设备销售。三、事故经过2014 年 11 月 21 日中午，南通东鑫重工发展有限公司沈楼楼外包队班组长王忠安排工人杨冬会、张利春、刘玉杰、张士海四人到装配完工车间 6 号船 511 分段箱体（箱体统长约 16 米，中间隔板将其分为东西两个独立箱体，见附图）进行打磨作业。12 时 30 分上班，杨冬会与刘玉杰两人进入 511 分段西侧箱体内进行打磨。13 时 30 分左右，杨冬会使用的打磨机损坏，出箱体修理打磨机后未返回。15：10 分左右，附近工人发现 511 分段西侧箱体内有浓烟冒出，立即组织人员开展抢救并报警。因箱体空间狭小、烟雾等原因，施救人员未能将被困箱体内的刘玉杰救出。消防战士到达事故现场后将刘玉杰从箱体内抬出，经 120 医生现场确认，刘玉杰已当场烧死。四、调查取证情况1、511 分段箱体内作业情况：事故发生前，工人正在箱体内从事打磨作业。2、箱体内通风情况：经现场勘察，事故发生箱体内无通风管道，仅有通气管，气管气源端已从气包拔出。经调查，南通东鑫重工发展有限公司生产部长朱建忠反映，其到达现场后事发箱体的气管插在氧气包上。3、气体汇流排氧气包、空气包情况：氧气包与空气包相邻，氧气包、空气包气体标识字样均在侧面，字迹不清晰。4、事故单位有限空间作业制度情况：南通东鑫重工发展有限公司未制定有限空间作业安全责任、审批、现场安全管理、专项安全培训教育等制度；事故发生的有限空间作业未经审批；作业现场未落实现场负责人和监护人；事故发生箱体打磨作业过程中未采取通风措施。5、爆燃分析情况：经现场勘察和调查，排除粉尘、易燃气体爆炸可能性。经分析，符合富氧环境下易燃物质火灾特征。五、事故伤亡人员及经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 80 万元。死者：刘玉杰，男，63 岁，身份证号：370406195207096617，家庭住址：山东省枣庄市山亭区冯卯镇谢庄村 367 号。六、事故原因（一）直接原因：打磨作业的箱体内形成富氧环境，易燃物质遇到打磨产生的火花发生爆燃是事故的直接原因。（二）间接原因：1、有限空间作业现场未落实“通风”措施，未落实现场负责人、现场监护人；2、未对从事有限空间作业