海城市宝得农业机械制造有限公司“9.01”机械伤害事故调查报告.docx

海城市宝得农业机械制造有限公司“9.01”机械伤害事故调查报告2017 年 9 月 1 日 8 时 40 分左右，海城市宝得农业机械制造有限公司机加车间 140 车床车工黄兴荣在加工农机具零部件时发生机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故发生后,死者家属于当日 13 时 20 分向当地高坨派出所报案，高坨派出所经现场初步了解及企业配合调查后，于当日 17 时报告给高坨镇政府。高坨镇政府接到事故报告后，立即向我局报告。我局接到报告后，立即派出工作人员前往事故现场调查核实，经现场勘察和调查了解初步认定为生产安全事故。经市政府领导批准成立了由安监局、公安局、监察局、总工会等组成的生产安全事故调查组，并邀请了检察院派员参加，依法对该起事故展开了调查取证工作。调查组通过现场勘验、调查取证和事故技术分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的管理问题，提出了具体的事故防范措施，现形成调查报告如下：一、事故发生单位基本情况和有关情况（一）事故发生单位基本情况事故发生单位为海城市宝得农业机械制造有限公司。该公司于 2009 年 8 月 17 日依法取得企业法人营业执照，该公司注册号 210381009153792，企业性质为有限责任公司，地址：海城市高坨镇高坨村 191 号，法定代表人刘丙超，经营范围：农业机械制造、销售,公司现共有员工 7 人。（二）事故车间相关情况事故发生在该公司机加车间 140 车床。该公司车间建筑面积 200 多平方米，现有车床、钻床、铣床、剪板机、电焊机、切割机、折弯机等机械设备共计 11 台。其中车床2 台，车床主要零部件构成有：卡盘、顶针、车刀、传动装置等，该车床主要为农业生产维修加工零部件。车间设有车工、电焊工、勤杂工、管理人员共计 6 人，实行单班制生产，工作时间：上午 7 点 30 分至 11 点 30 分；下午 12点 30 分至 16 点 30 分。二、事故发生经过及抢救情况2017 年 9 月 1 日上午 8 点 40 分左右，海城市宝得农业机械制造有限公司机加车间 140 车床车工黄兴荣在加工农业机械用具提升机轴件时，不慎将右臂腋下衣袖部位工作服绞缠在卡盘和顶针之间的提升机轴件上，由于机器旋转牵拉遂将其上半身牵拉至车床上，致使其面部右侧部位被牵拉紧贴在直径约 30 厘米的圆形钢质卡盘上，由于卡盘飞速旋转摩擦，造成黄兴荣右侧面部损伤。此时，被西侧约20 米处，正准备到东侧取扳手的电焊工顾玉清路过发现，顾玉清立即将 140 车床电源关闭，并喊来老板刘丙超和车间主任刘文进，老板刘丙超来到机床后，迅速抱起黄兴荣上身，并组织工人顾玉清和一些客户等人找来壁纸刀，剪断缠在提升机轴件上的工作服，然后将黄兴荣从机床上卸下来，平放在地上。此时黄兴荣双眼紧闭，喘长气，脸部右侧部位已严重损伤，血肉模糊，意识不清，与其沟通无反应。与此同时，安全员刘健拨打高坨镇及新台子医院 120求救，因两所医院 120 救护车都不在家，于是安排该公司用户的车到高坨医院接医生前来救治，医生到达对黄兴荣进行现场抢救，经抢救无效黄兴荣死亡。事故发生后五小时，死者家属向当地派出所报案，派出所接到报案后到该企业展开调查，该企业对事故发生的时间、经过无异议，并配合调查。三、事故伤亡情况和直接经济损失（一）人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。死者：黄兴荣，男，61 周岁，家庭住址：海城市高坨镇八面村村民。（二）直接经济损失事故造成直接经济损失约 60 万元。四、事故原因和事故性质（一）直接原因车工黄兴荣当班作业时，未按公司车床操作规程规定站在操作位置，因其身体与车床接触较近，未能保持安全距离规范操作，造成右臂腋下衣袖部位工作服绞缠在农机具提升机轴件上，导致该起事故发生。黄兴荣违章作业，是造成该起事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1、该公司车间主任刘文进，未能认真履行车间负责人职责，对黄兴荣岗前安全生产教育和培训工作不到位，对黄兴荣生产作业期间履职情况督促检查不利，也是造成该起事故的间接原因。2、该公司安全员刘健，未能认真履行安全管理职责，对机加车间 140 车床运行中存在的安全隐患重视不够，对黄兴荣违章操作行为未能及时发现，也是造成该起事故发生的间接原因。3、该公司法定代表人刘丙超未认真履行公司主要负责人安全管理职责，对公司机加车间安全管理不到位，也是造成该起事故发生的间接原因。4、海城市宝得农业机械制造有限公司未能认真贯彻落实安全生产法，对该公司机加车间安全管理和监督检查不到位，对从业人员的安全生产教育培训不到位；对岗位工人不遵守本公司安全管理制度监督检查不到位；对本公司安全监管人员履行岗位职责情况监督管理不到位，也是造成该起事故的间接原因。（三）事故性质经认定：海城市宝得农业机