广州市海珠区“2·28”重伤事故调查报告.docx

广州市海珠区“228”重伤事故调查报告2018 年 2 月 28 日 19 时 15 分许，广州市海珠区北山村北山路自编 1 号 201 广州市北山菜园子餐饮有限公司内后勤负责人丁宗堂在酒楼 3 层处理简易提升装置故障过程中，吊笼下坠，导致人被夹伤。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和海珠区人民政府关于规范生产安全事故调查组组成及事故调查处理中有关问题的意见（海府201716 号）的有关规定，海珠区人民政府委托海珠区安全生产监督管理局牵头组织事故调查组开展“228”事故调查工作。根据委托，区安全监管局牵头组织成立了海珠区“228”重伤事故调查组，成员由区安全监管局、区公安分局、区监察委、区总工会、区市场监管局、区人社局以及官洲街道办事处相关人员组成，并邀请区检察院派员参加。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的核查、事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析，查明了事故基本情况和事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将相关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生经过2017 年 6 月 1 日，广州市新骏汽车维修有限公司与李少燕签订租赁合同，将广州市新骏汽车维修有限公司二楼（海珠区北山村北山路自编 1 号 201）租赁给李少燕，租用期共 10 年，自 2017 年 6 月 1 日至 2026 年 5 月 30 日止。2017 年 8 月 1 日，李少燕取得营业执照，注册公司名称为广州市北山菜园子餐饮有限公司（以下简称菜园子餐饮公司），经营范围为餐饮业。2017 年 8 月，菜园子餐饮公司股东王浩联系梅馨珑在餐厅东侧楼梯旁安装简易提升装置。2017 年 9 月 1 日，丁宗堂与菜园子餐饮公司签订一年的后勤承包服务合同，承包菜园子酒楼的传菜、洗碗、择菜、公共区域卫生等工作。2017 年 10 月，菜园子餐饮公司正式开始营业。2018 年 2 月 28 日 19 时许，菜园子餐饮公司仓库管理员游和平从 2 层将一手推车推入简易提升装置的吊笼内，随后操作层门外的按钮将吊笼上升至 3 层，当游和平打开 3层层门时，发现手推车把手脱落并卡在吊笼与 3 层层门地坎之间。游和平试图通过振动吊笼和用菜刀敲打把手的方式消除卡阻，但都没有效果。在简易提升装置附近的丁宗堂发现吊笼故障的情况后，过来用脚踩的方式闭合层门联锁装置，并按动“1”、“3”按钮，吊笼仍然无法运转。于是，丁宗堂进入吊笼内部用手拉拽卡住的把手，游和平站在吊笼外用手机手电筒功能在旁照明，在卡阻被排除的瞬间，吊笼突然坠落，菜园子餐饮公司工作人员在一层与二层之间找到吊笼，并发现丁宗堂被夹在吊笼与井道的钢架之间。事发后，菜园子餐饮公司立即组织人员将丁宗堂救出，并拨打“120”和“110”，随后丁宗堂被 120 送往南方医科大学中西医结合医院抢救。后因伤势严重，丁宗堂当天转至广东省第二人民医院继续抢救。（二）事故应急处置和救援情况事故发生后，区公安分局、区安全监管局、区市场监管局和官洲街道等部门迅速到达事发现场，并按照职责开展应急处置工作。丁宗堂入院后经医生诊断为：右侧胫腓骨下端骨折，右侧肱骨下端骨折、尺桡骨近端骨折，左侧尺骨近端、尺桡骨远端骨折，左侧腕关节、下尺桡骨关节脱位，左侧眼球毁损伤，左侧颌面部软组织挫伤。经手术治疗，送往重症医学科监护治疗，后转至普通病房，目前一般情况良好，神志清楚，仍未出院。事故造成丁宗堂损失工作日达 6000日，达到重伤标准。（三）事故现场勘查情况该简易提升装置安装于菜园子酒楼东侧楼梯旁，具备封闭井道，井道总高 11.74 米，一面开口，分上下三层，每层开口处设有可上下拉动的手动卷闸门，卷闸门下端有电气联锁。每层卷闸门旁均有“禁止吊篮乘人”标识和操作按钮，操作按钮均具备“1”、“2”、“3”、“急停”四个按键。该设备主体受力框架由槽钢构成，顶棚上悬挂一额定起重 1T 的环链电动葫芦，环链葫芦吊钩下链接一简易吊笼，吊笼为单根环链悬挂的非封闭箱体，内高为 1.78米，内宽 0.92 米，内深 1.09 米。无防断链、防撞、防误操作、防超速等保护装置。（四）相关单位及个人情况1.广州市北山菜园子餐饮有限公司法定代表人：李少燕类型：有限责任公司（自然人投资或控股）经营地址：广州市海珠区北山村北山路自编 1 号 201统一社会信用代码：91440101MA59R8ML5J经营范围：餐饮业2.梅馨珑（简易提升装置安装方）性别：男年龄：50 岁政治面貌：群众民族：汉族3.丁宗堂（伤者）性别：男年龄：36 岁政治面貌：群众民族：汉族二、事故原因和事故性质（一）直接原因1.简易提升装置缺少应有的安全保护装置和设施该简易提升装置既无整机