金坛经济开发区腾创工业园Ｃ区第23号楼厂房装饰工程8.30机械伤害事故调查报告.docx

金坛经济开发区腾创工业园区第 23 号楼厂房装饰工程 8.30 机械伤害事故调查报告2018 年 8 月 30 日 8 时 20 分左右，位于金坛区兴明西路 59 号的腾创工业园 C 区 23 号厂房，在装修施工过程中发生一起机械伤害事故。事故造成 1 人死亡，直接经济损失 78 万余元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规，2018 年 8 月 31 日，常州市金坛区政府成立了由常州市金坛区安监局、监察委、常州市公安局金坛分局、总工会和开发区管委会相关人员参加的“830”机械伤害事故调查组，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。形成事故调查报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况1.业主单位:意迭豪机械工程（常州）有限公司（以下简称意迭豪公司），住所：常州市金坛区兴明西路 59 号，法定代表人：Wofgang Rainer Landgraf（德国人），类型：有限责任公司（外商合资），经营范围：机械设备、焊接设备及装配生产线的安装、维修并提供相关技术咨询服务等。2.装修单位：常州铂御装饰工程有限公司（以下简称铂御公司），住所：常州市金坛区华丰路 100 号，法定代表人：吴亮，类型：有限责任公司，经营范围：室内外装饰装修工程、建筑幕墙工程、钢结构工程、房屋建筑工程、特种专业工程设计、施工等。该单位未取得相关建筑施工及劳务分包资质等级证书和安全生产许可证。3.吊顶供货安装单位：金坛区西城樱奇橱柜经营部（以下简称樱奇橱柜），住所：金坛区南环二路 80 号，经营者：张慧，类型：个人经营，经营范围：橱柜、家具、移门的销售。吴国忠（张慧丈夫）为该经营部负责人。（二）工程及合同情况2018 年 6 月 13 日，意迭豪公司与江苏华科园投资发展有限公司签订企业入驻协议，租用该公司腾创工业园 C 区第 23 号楼厂房（北面一半），合计使用建筑面积 2095 平方米（包括 400 平方米办公面积），6 月 18 日意迭豪公司以此地址领取工商营业执照。2018 年 7 月 2 日，意迭豪公司与铂御公司签订装饰装修工程承包合同，合同约定由铂御公司以包工、包料的方式实施对意迭豪公司租用厂房的装修施工，合同价 49.6 万元。7 月 2 日，铂御公司吴亮到腾创工业园物业部门登记后组织进场施工。2018 年 8 月 24 日，铂御公司吴亮从樱奇橱柜采购了意迭豪公司租用厂房内 4 个卫生间的集成吊顶（共 37 平方米），双方签订了采购合同，并约定由樱奇橱柜完成安装。樱奇橱柜负责人吴国忠承接业务后，以每平方米 25 元的价格将集成吊顶的安装发包给自然人刘玉云，由刘玉云自行组织人员携带安装工具实施安装。（三）事发工具情况事发工具为射钉器，由枪头（长 0.36 米）、连接杆（有多根）和尾杆组成。使用时将枪头、连接杆、尾杆联接成整体，枪头装入弹钉一体的射钉后，对准安装部位由人工推动，通过机械原理击发枪内击针撞击射钉底部发射药，发射药爆炸产生推力将射钉钉入安装部位。该射钉器及射钉是刘玉云通过他人于 2016 年从网上购得，一直由其和刘鑫（刘玉云之子，本起事故死者）两人使用，期间该射钉器发生故障均由刘鑫修理。二、事故发生经过和救援情况1.事故发生经过：2018 年 8 月 29 日上午，吴国忠电话告知刘玉云 8 月 30 日去腾创工业园 C 区第 23 号厂房安装吊顶。8 月 30 日 6 时 30 分刘玉云先到，8 时左右刘鑫到达，之后两人在该厂房一楼西北角卫生间安装吊顶，刘鑫在地面上给射钉器安装射钉，刘玉云在梯子上用射钉器安装吊顶拉杆。8 时 20 分左右，刘玉云发现射钉器不能正常击发便递给刘鑫，刘鑫便从连接杆上拆下射钉器枪头进行检查，仍在梯子上干活的刘玉云突然听到射钉器击发的声响，低头看到刘鑫趴在地上，射钉器落在旁边。2.应急救援情况：刘玉云赶紧从梯子上下来，把刘鑫抱着翻过来，看到刘鑫眉心出血，眼睛翻白。附近干活的工人听到动静赶来后拨打了“120”，120 救护车赶到后将刘鑫送往区人民医院抢救，因伤势过重抢救无效刘鑫于当日死亡。接到报告后，区公安部门、安监局和开发区规建局相关人员先后赶到事发现场了解情况。三、人员伤亡情况和直接经济损失“830”事故，造成 1 人死亡，死者：刘鑫，男，28岁，吊顶安装工，身份证号码 3204821990*5815，户籍地金坛区朱林镇西岗村委中河村 32 号。事故造成直接经济损失 78 万余元。四、事故原因分析和事故性质（一）直接原因刘鑫