昆山高新区昆山乙盛机械工业有限公司“5·27”机械伤害事故调查报告.docx

昆山高新区昆山乙盛机械工业有限公司“527”机械伤害事故调查报告2021 年 5 月 27 日 13 时 05 分左右，昆山乙盛机械工业有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山高新区昆山乙盛机械工业有限公司“527”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，高新区安环局局长、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局、高新区相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业基本情况昆山乙盛机械工业有限公司是一家有限责任公司。法定代表人：蔡某某，主要负责人为总经理陈某某。（二）事故发生车间、设备情况1.事故发生在 C 栋车间，该车间为冲压及加工车间，有两条清洗线，北侧有一条全自动冲压生产线。2.事故发生的设备为全自动生产线机械手臂，该生产线主要由 3 台冲床及 4 个机械手组成，产线外围设置了安全围栏，围栏上设有多个带联锁装置的门，便于换模时人员、设备出入。3.该车间班长何某某、王某某为了方便换模操作，使用磁铁将门与围栏之间的联锁屏蔽，导致整个围栏的自动联锁被破坏，当产线正常运转时，打开门后设备不会自动停机。4.该车间的冲压设备安全生产检查表（班组长）、冲压设备日常点检表没有包含安全围栏联锁装置的检查、点检内容。5.2021 年 3 月 10 日起，该车间兼职安全员及组长负责带线生产，未能履行车间安全巡检的职责。（三）安全管理情况该单位共有员工 2000 人，设有专门的安全管理机构环安课，共有 7 人，由厂务部管理，安全负责人 2021 年 5 月24 日任职。环安课设有课长 1 人，EHS 工程师 1 人，环安卫巡查员 1 人，消防员 2 人，污水厂管理 1 人，危废管理员 1 人，实际仅有 1 人负责安全生产工作。现场车间每个课配备兼职安全员 2 名。其中环安卫巡查员于 2020 年 11 月 3 日离职，EHS 工程师于 2021 年 5 月 21 日离职，1 名消防员于 2021 年 5 月 25日离职。至事故发生时，因离职空缺的岗位未及时补齐。环安卫巡查员离职后，生产现场的安全巡查由消防员兼带，但消防员不具备相应的能力。二、事故经过及应急处置情况2021 年 5 月 27 日，昆山乙盛机械工业有限公司冲压车间 C 线正常生产。作业至下午 13 时左右，正在作业的 1 台机械手发生吸料掉料异常，当班班长王某某未关停设备，通过打开的安全围栏进入到作业区域内处理异常，围栏安全连锁被屏蔽。王某某在将铝塑板吸附到机械手支架上时，机械手突然运行，王某某被挤压在机械手支架与冲床之间。事故发生后，现场人员拨打了“110”、“120”电话，并拆卸了机械手支架，将王某某解救下来。120 急救人员赶到现场时发现王某某已经死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故中死亡人员情况王某某。（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失为*元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。四、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因何某某、王某某将安全围栏联锁屏蔽。王某某在未关停设备的情况下进入到作业区域进行异常处理，被突然运行的机械手挤压在冲床设备上后死亡。（二）间接原因1.昆山乙盛机械工业有限公司对安全生产工作不重视，安全教育培训工作不到位，安全管理人员配备不足，未配备专职安全员，对安全围栏的风险辨识不足，未将安全围栏联锁装置纳入日常的点检、检查范围，导致安全围栏联锁装置被屏蔽的事故隐患长期存在。吸取 2020 年“5.24”事故教训不深刻，落实事故防范措施不彻底。2.昆山乙盛机械工业有限公司主要负责人陈某某，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作。3.昆山乙盛机械工业有限公司厂务部副理林某某，未及时配备环安卫巡查员，未落实风险辨识及事故隐患排查治理工作，未落实事故防范措施。4.昆山乙盛机械工业有限公司环安课课长朱某某，未履行安全生产管理职责，风险辨识工作流于形式，未确认作业现场实际情况。未制定全面的安全设施检查内容，未落实事故防范措施，事故隐患排查工作缺失。5.昆山乙盛机械工业有限公司冲二部专理杜某某未落实事故防范措施，事故隐患排查工作不细致。6.昆山乙盛机械工业有限公司冲二部冲压二课课长陈某某对车间的事故隐患排查工作不细致。（三）事故性质事故调查组经调查认定，昆山高新区昆山乙盛机械工业有限公司“527”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、监管履职情