佛山市顺德区塑富塑料制品有限公司“4·21”机械伤害事故调查报告.docx

佛山市顺德区塑富塑料制品有限公司“421”机械伤害事故调查报告2016 年 4 月 21 日上午 8 时 42 分左右，顺德区北滘镇顺江居委会兴业路 4 号 7 座第三层的佛山市顺德区塑富塑料制品有限公司发生一起机械伤害事故，造成一名工人当场死亡，直接经济损失 90 万元。事故发生后，顺德区委、区政府和北滘镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区市场监督管理局（安全生产监管）、区监察局、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局、北滘镇政府派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组严格按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定以及事故调查工作“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、佛山市顺德区塑富塑料制品有限公司概况佛山市顺德区塑富塑料制品有限公司（以下简称“塑富公司”）成立于 2014 年 7 月 9 日，住所：佛山市顺德区北滘镇顺江居委会兴业路 4 号 7 座第三层，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业执照注册号：440681000568851，法定代表人：梁志强，注册资本 100 万元人民币，经营范围：制造：塑料制品（不含废旧塑料）、五金制品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司面积 1600 平方米，共有 19 名员工，主要从事制造塑料制品的生产经营活动，主要设备为塑料中空成型机。二、事故发生经过和救援情况2016 年 4 月 21 日上午 8 时 42 分左右，塑富公司员工陈志云在整理成品过程中，发现塑料中空成型机内有杂物，于是在没有关机的情况下，他擅自打开塑料中空成型机的安全门，上半身探入到机器内的模具架位置进行清理，被模具架的活动部件夹住头部，三分钟后被该公司员工陈钦华发现并救出。随后塑富公司的员工拨打了 120 及 110 报警。120 医护人员在上午 9 时 11 分到达现场后立即对陈志云进行抢救，9 时 23 分宣告抢救无效死亡。接报及时赶至现场的公安、安监、应急办、人社等部门迅速开展现场调查取证及善后工作。三、事故造成的人员伤亡情况经调查核实，事故造成 1 人死亡。死者陈志云，男，身份证号码：45042220*18，住址：广西藤县象棋镇。公安部门出具的死亡原因是严重颅脑外伤。四、事故调查具体情况事故发生后，区市监局北滘分局执法人员立即赶赴现场进行调查，对现场进行了拍照取证，并调取了该公司的监控录像，初步确定了事故发生的经过和现场环境。经查，死者陈志云在清理机器内杂物时，没有按照“先关机，再操作”的原则进行作业。另外，发生事故的塑料中空成型机的安全联锁装置被安装了锯片，导致安全门在打开的情况下，机器仍然处于运转状态。区市监局北滘分局执法人员对塑富公司的 5 名人员作了调查询问笔录，其中包括该公司的法定代表人兼总经理梁志强、生产主管何富军、机器维修工陈文君、机器维修工陈钦华、塑料中空成型机操作工黄国涛（与死者陈志云属同一工种）。调查发现，该公司为了方便随时对成品的质量进行检视，擅自在其四台塑料中空成型机的安全联锁装置均安装了锯片，致使安全门打开时，机器仍然处于运转状态。经询问了解到，塑富公司只有两名机器维修工知道如何启动塑料中空成型机及安全联锁装置被连通的情况，但没有将安全联锁装置被连通的情况列为重大隐患上报车间主管及公司总经理，公司其他人完全不知道安全联锁装置的存在与作用。所有被调查人员均不承认，也不知道是谁在安全联锁装置安装了锯片。为查明案件事实的需要，区市监局北滘分局邀请了佛山市顺德区容桂金铭塑料机械厂（事发机器的生产厂家）就发生事故的塑料中空成型机的安全性能进行检测，由区市监局北滘分局执法人员、佛山市顺德区容桂金铭塑料机械厂的技术人员、塑富公司法定代表人梁志强在现场共同见证。整个检测过程在事发现场进行，由塑富公司的机器维修工陈文君操作，主要测试事发机器的安全联锁装置是否有效。测试一：把原来连通安全联锁装置的锯片拆卸下来，把安全门关上，使机器进入正常运转状态。然后，在机器运转的过程中，打开安全门，机器立刻进入停止状态。即使这个时候把安全门关上，机器也不会重启，需要对机器重新发操作指令，机器才会重新运转。测试二：把安全联锁装置恢复到发生事故时的状态（用锯片连通），使机器进入运转状态，当安全门打开时，机器仍然处于运转状态，没有达到自动停机的效果。经检测，该机器的安全联锁装置有效，同时佛山市顺德区容桂金铭塑料机械厂还提供了相关检测报告，证明该厂生产的塑料中空成型机在出厂时安全联锁装置没有被连通，符合相关国家安全标准。综