广州市白云区太和镇“7·3”机械伤害一般事故调查处理情况.docx

广州市白云区太和镇“73”机械伤害一般事故调查处理情况2018 年 7 月 3 日，位于广州市白云区太和镇淇骏货运市场二期 K 栋 01-09 号商铺内发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：一、事故经过和救援善后情况（一）事故经过及救援情况。2018 年 7 月 3 日晚，启东亦大通自动化设备有限公司（以下简称亦大通公司）工人杨雷脚穿拖鞋，按照工作职责进行正常工作。22 时 20 分许，杨雷进入事发设备区域查看设备情况，当杨雷进入到中部平台下部的 B03 点位置时，右手触碰到正在做顺时针方向转动的辊轴与输送带之间的位置，被卷入辊轴与输送带之间的缝隙内。事故发生后，广州凌韵快递有限公司在现场的员工立即关掉正在运转设备的电源，并通知在车间二楼办公室的潘朝凌。随后，现场人员拟将夹住杨雷的辊轴拆卸，但辊轴很难拆卸，只能拆松但不能卸下。现场人员同时拨打 120、119 并报警。120、119 先后到达事故现场，119 用液压钳将涉事辊轴拆下，将杨雷救出，经 120 医护人员现场检查发现杨雷已经死亡。接报后，区公安分局、区安全监管局、太和镇政府等相关部门派人立即赶赴事故现场，控制相关责任人，责令涉事单位立即停业并妥善做好死者及家属的善后安抚工作。（二）善后情况。经亦大通公司与死者家属在有关单位的协调下达成协议，于 2018 年 7 月 8 日签订了和解协议书，由亦大通公司向死者家属支付 140.7 万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。（三）事故直接经济损失情况。根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失 140.7 万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。二、事故原因分析（一）事故分析。事故调查组聘请了 3 名相关专业方面的专家组成专家组进行事故技术原因分析，经现场勘查，出具了广州市白云区太和镇“73”机械伤害一般事故技术分析报告，结论为：本起事故是由于杨雷进入事发设备区域查看设备情况，当杨雷穿过中部平台下部的 B03 点时，右手触碰到正在做顺时针方向转动的辊轴与输送带之间的位置，导致手臂被卷入辊轴与输送带之间，进而导致事故的发生。事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）对事故发生的原因进行了分析。（二）直接原因。1.现场环境不良，涉事设备存在缺陷。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，事发现场光线较暗，照度不足，空间较狭窄；涉事设备输送带下方的辊轴无安全防护装置，穿越处无防护，当杨雷进入到中部平台下部的 B03点位置时，手臂被卷入正在转动的辊轴与输送带之间，违反了机械安全防止上下肢触及危险区的安全距离（GB23821-2009）第 4.2.1.3 条、第 4.2.2、第 4.2.2.1.2条的规定。2.杨雷安全意识淡薄，违反操作规程，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品。经现场勘查，综合分析，死者杨雷安全意识淡薄，脚穿拖鞋，在未采取可靠的安全措施的情况下进行作业，且在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，以致其进入到中部平台下部的 B03 点位置时，手臂被卷入辊轴与输送带之间，违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条的规定，直接导致了事故的发生。（三）间接原因。1.生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，亦大通公司未能提供对杨雷的安全教育培训记录，未能保证杨雷具备必要的安全生产知识，致使其缺乏基本的安全防范意识和安全生产知识，对潜在危险性认识不足，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款的规定，间接导致事故的发生。2.生产经营单位未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经查，亦大通公司未教育和督促杨雷严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向杨雷如实告知设备安装调试作业中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条的规定。3.生产经营单位未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品。经查，亦大通公司未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品，使得杨雷在未佩戴和使用劳动防护用品且穿着拖鞋的情况下进行作业，违反了中华人民共和国安全生产法第四十二条的规定。4.生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，亦大通公司主要负责人陆健超对现场工作缺乏有效的