常州腾跃不锈钢管有限公司“5·28”高处坠落死亡一般事故调查报告.docx

常州腾跃不锈钢管有限公司“528”高处坠落死亡一般事故调查报告2018 年 5 月 28 日 9 时许，在江苏省常州市天宁区郑陆镇羌家村，常州腾跃不锈钢管有限公司（以下简称“腾跃公司”）发生一起建筑施工行业高处坠落事故，造成 1 人死亡、1 人重伤，2 人系从事厂房内部装修喷涂过程中从行车上不慎坠落导致伤亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区安监局任组长单位，区监察部门、郑陆镇、区建设局、区总工会和公安天宁分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查，并邀请常州市安全生产委员会专家库 1 名专家对事故进行技术分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料，并聘请常州市安全生产委员会专家对该起事故进行了认真仔细地调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位情况1、事故项目建设单位为腾跃公司，全称常州腾跃不锈钢管有限公司，成立于 1991 年 10 月 29 日，注册地址：天宁区郑陆镇羌家村，公司类型：有限责任公司。营业执照注册编号：320402000201803300100，统 一 社 会 信 用 代 码：91320402251027283P。法定代表人：李俊。经营范围：不锈钢管、钢制管件、机械零部件制造，加工；金属材料销售。自营和代理各类商品及技术的进出口业务，国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）2、施工方：马树林（自然人），无工商营业执照。该项目无监理单位。二、工程项目情况2018 年 5 月腾跃公司开展酸洗车间墙面改造及其他各生产车间墙面改造项目（以下简称“墙面改造项目”）。腾跃公司在未办理建筑施工相关手续的情况下，于 2018 年 5 月 15日与马树林签订了工程承揽协议，约定马树林以酸洗车间每平方米 5 元、其他车间每平方米 3.7 元的价格承包了该项目。同日，腾跃公司与马树林签订了承包工程安全责任协议书。该项目于 2018 年 5 月 17 日开工，施工人员有马树林、卢坤、裴启生、邓海燕（卢坤家属）4 人，其中卢坤、裴启生负责登高清洗墙面和喷涂作业。行车型号为江阴第四起重运输机械厂生产的 LD5-22.5A3D 型行车，起重量 5T，跨度 22.5m。三、事故发生经过2018 年 5 月 28 日上午 9 时许，在腾跃公司 2 号车间西侧，墙面改造项目的施工人员卢坤、裴启生正在进行厂房顶部喷涂作业。施工方在屋顶喷涂作业前未搭建脚手架等设施，利用车间单梁行车作为喷涂作业的平台。行车梁距离地面 8 米，施工方未在作业平台上设置防护栏杆或安全绳等防护设施，未在行车梁下方设置防护网，未制定施工方案，未进行安全技术交底。施工时高处作业人员未系挂安全带。2 名作业人员手持长 2.2 米长喷枪，喷枪通过软管与地面的空压机连接。卢坤、裴启生在单梁行车上移动喷涂作业过程中，从单梁行车上坠落至地面。腾跃公司工人立即拨打“120”，救护车将卢坤、裴启生送至常州市第一人民医院抢救。2018 年 5 月 28 日中午，常州市第一人民医院确认卢坤经抢救无效死亡。裴启生仍在常州市第一人民医院治疗。四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况（一）伤亡者情况（一）伤亡者情况此次事故共造成 1 人死亡，1 人重伤。死者卢坤，男，1976 年 4 月 20 日出生，户籍地：安徽省巢湖市无为县襄安镇梁楼行政村豆项自然村 013 号，身份证号：34262319760420*，墙面改造项目施工人员。伤者裴启生，男，1983 年 12 月 5 日出生，户籍地：安徽省巢湖市无为县牛埠镇柏杨行政村柏杨自然村 036 号，身份证号：34262319831205*，墙面改造项目施工人员。（二）直接经济损失：（二）直接经济损失：158 万元。其中死者赔付 118 万元，伤者医疗费用 40 万元。五、事故原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因施工作业人员冒险登高作业，未按照建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准建筑施工高处作业安全技术规范设置安全防护设施，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、施工方为马树林，违反安全生产法建筑法建筑工程安全生产管理条例承包事故工程，未按照建筑施工高处作业安全技术规范设置安全防护设施，安全生产条件不符合国家规定，未制定施工方案，施工前未进行安全技术交底，无事故防范措施，对施工现场安全监管不力，是造成这起事故的间接原因。2、建设单