珠海市雨辰防水补漏有限公司“3·18”一般高坠事故调查报告.docx

珠海市雨辰防水补漏有限公司“318”一般高坠事故调查报告2022 年 3 月 18 日 10 时 15 分左右，在香洲区情侣南路589 号珠海夏宫国际花园二期 1 栋，发生一起高处坠落事故，造成珠海市雨辰防水补漏有限公司一名从业人员（葛某）死亡。珠海市安全生产委员会办公室对该事故进行挂牌督办。2022 年 3 月 25 日，依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）第十九条第二款的规定，经香洲区人民政府授权，成立了区安委会副主任、区应急管理局局长徐世军同志任组长，由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区住房和城乡建设局、区总工会、吉大街道办事处、拱北口岸公安分局九洲港派出所等单位派员组成事故调查组，对珠海市雨辰防水补漏有限公司“318”一般高坠事故开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘查、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、救援处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、基本情况（一）相关单位基本情况（一）相关单位基本情况1.珠海市雨辰防水补漏有限公司（以下简称“雨辰公司”），营 业 执 照 统 一 社 会 信 用 代 码：91440400345518059C。类型：有限责任公司（自然人独资），公司地址：珠海市横琴新区宝华路 6 号 105 室-4776，法定代表人：葛某良，公司成立日期：2015 年 7 月 7 日，公司经营范围：建筑工程防水补漏施工等。经调查，雨辰公司不具有建筑企业资质。（二）相关人员基本情况（二）相关人员基本情况1.葛某良，系珠海市雨辰防水补漏有限公司法定代表人、主要负责人。2.葛某（死者），男，1979 年 12 月 18 日出生，汉族，系珠海市雨辰防水补漏有限公司从业人员，但未与雨辰公司签订劳动合同。3.梁某，系夏宫国际花园二期 1 栋 704 室的业主。（三）作业发包情况（三）作业发包情况夏宫国际花园二期业主梁某发现弧形窗台窗外上沿漏水严重，需要做防水处理。2022 年 3 月 14 日梁某在网络上找到珠海市雨辰防水补漏有限公司，联系该公司负责人葛某良承接防水补漏工程项目。梁某与葛某良通过微信沟通达成一致后，3 月 16 日，梁某和雨辰公司签订施工合同书，雨辰公司承揽弧形窗上沿的防水补漏工程项目，项目作业内容包含：1.升降车等高空作业；2.胶水固化外墙已经松动的马赛克及砂浆层；3.安装钢钉、挂网、专业材料加固外墙；4.批荡、贴外墙砖、刷防水等。合同工期定为 2022 年 3 月 15 日至 2022 年 3 月 18 日，合同价为 6000 元（陆仟元整）。梁某与雨辰公司签订了施工合同书，其中约定雨辰公司（合同的乙方）的安全生产责任有：1.雨辰公司负责防水工程中涉及的设备和施工人员的安全防护工作，对其施工人员的人身安全和在施工过程中因意外事故造成的损失承担全部责任；2.雨辰公司应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准组织施工，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患；3.雨辰公司应加强安全教育，认真执行安全技术规范，严格遵守安全制度、落实安全措施、确保施工安全，自行承担一切工伤事故；4.因雨辰公司操作不当，若有高空坠物导致造成安全生产事故的，其损失和责任由雨辰公司全部承担。事故发生后经住建部门核实，雨辰公司未取得建筑业企业资质标准（2014）（建市2014159 号）中的相关资质（防水防腐保温工程专业承包资质），根据建设工程质量管理条例第二十五条的规定，雨辰公司无相应资质承揽该防水补漏工程属于违法行为。二、事故发生经过、应急处置和善后情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过3 月 16 日开始，葛某良和葛某两人到夏宫国际花园二期 1栋对 704 室进行防水补漏施工。两人到 1 栋楼顶天台，将悬吊作业工作绳一端固定在楼顶管道上，另一端经过 19 楼 1902 室（其正下方为 704 室）阳台的彩钢瓦防雨棚顶，然后下放到地面。因 19 楼彩钢瓦防雨棚外边缘锐利部分上翘，为防止工作绳被防雨棚损坏，在防雨棚边缘与工作绳接触处放置了一块地毯。随后，由葛某使用座板式单人吊具（但缺少无柔性导轨和自锁器）悬吊在工作绳上，从天台下滑到 7 楼 704 室窗台上方进行防水补漏施工，葛某良在 704 室帮忙递工具。葛某良与葛某一起施工 2 天后，葛某提出 3 月 18 日由其本人来做工程收尾，不用葛某良来现场施工。2022 年 3 月 18 日 8 点 10 分左右，葛某带着葛某 1（葛某大儿子）、葛某东（葛某二儿子）来到夏宫国际花园施工。葛某继续使用座板式单人吊具（但缺少无柔性导轨和自锁器