扬州牧羊钢结构工程有限公司“2.8”高处坠落死亡事故调查报告.docx

扬州牧羊钢结构工程有限公司“2.8”高处坠落死亡事故调查报告2018 年 2 月 8 日 16 时 30 分左右，位于溧水区经济开发区南山路 10 号的艾地盟动物保健及营养（南京）有限公司新建水产主车间七层钢结构厂房施工过程中，扬州牧羊钢结构工程有限公司施工人员王培勋在进行钢结构安装作业时，从七层（约40 米）钢结构顶部钢梁上坠落，经溧水区人民医院救护人员到场确认其当场死亡。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、南京市生产安全事故报告和调查处理规定（市政府令第 268 号）的有关规定，2018 年 2 月 9 日，受溧水区人民政府委托，由区安监局牵头组织区公安分局、监察局、总工会、城建局和开发区管委会成立扬州牧羊钢结构工程有限公司“28”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范以及加强和改进工作的措施建议。一、事故发生和救援情况2017 年 9 月 12 日，艾地盟动物保健及营养（南京）有限公司与扬州牧羊钢结构工程有限公司就新建“年产 3 万吨预混饲料和 6 万吨浓缩/配合饲料生产线”项目签订合同。2017 年12 月 8 日，扬州牧羊钢结构工程有限公司开始进场施工。2018年 2 月 8 日 12 时 10 分，扬州牧羊钢结构工程有限公司施工人员马清泽、王东力以及王培勋开始安装艾地盟动物保健及营养（南京）有限公司水产主车间钢结构东南角楼梯踏步，14 时 50分左右安装完成后，马清泽与王培勋前往七层钢结构楼梯顶部进行钢梁和钢柱的焊接及压型板的铺设工作。16 时 10 分左右，王培勋解开安全带，从钢结构顶部由东南侧往西侧移动过程中从七层南侧靠东距地 40 米左右高度跌落，撞击四层护栏后坠落至地面。事发后扬州牧羊钢结构工程有限公司项目经理严爱建拨打了 120，经溧水区人民医院救护人员到场确认王培勋当场死亡。二、事故性质和事故发生的原因、责任、处理建议（一）事故性质（一）事故性质经调查认定，扬州牧羊钢结构工程有限公司“28”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。（二）事故发生的原因、责任和处理建议（二）事故发生的原因、责任和处理建议直接原因、责任和处理建议（1）扬州牧羊钢结构工程有限公司工人王培勋在七层钢梁上作业时，移动过程中违规将安全带挂钩解除，是导致该起事故发生的直接原因，因王培勋在事故中死亡，建议免于追究其责任。（2）扬州牧羊钢结构工程有限公司负责承建的艾地盟动物保健及营养（南京）有限公司水产主车间钢结构在七层作业点供人员作业时悬挂安全带的生命线设置不符合规范要求，是导致该起事故发生的又一直接原因，对此次事故负主要责任。处理建议：区安监局对扬州牧羊钢结构工程有限公司依法给予行政处罚；区城建局依据行业管理规定对扬州牧羊钢结构工程有限公司作出相应处理。2、间接原因、责任和处理建议1、扬州牧羊钢结构工程有限公司未对登高作业人员上岗前进行体检，未给登高作业人员配备符合国家标准的软底防滑鞋。2、扬州牧羊钢结构工程有限公司施工现场项目经理严爱建、安全员沈鹏未及时消除施工现场的安全隐患，未严格按照施工方案组织实施施工，对该起事故的发生负有领导责任。处理建议：区安监局对扬州牧羊钢结构工程有限公司项目经理严爱建依法给予行政处罚；扬州牧羊钢结构工程有限公司依据公司规章制度对项目安全员沈鹏进行相应处罚，处罚结果报区安委会。3、南京平川工程项目管理有限公司作为项目监理公司，在项目施工至钢结构七层时，在发现施工现场没有设置生命线及护栏等防护措施的安全隐患后未采取措施督促施工单位整改到位再组织施工，对该起事故发生负有监理责任。处理建议：区城建局按照行业规定对南京平川工程项目管理有限公司及项目总监孙珑作出相应处理，处理结果报区安委会。三、事故防范和整改措施1、扬州牧羊钢结构工程有限公司要深刻汲取事故教训，及时开展一次安全隐患排查工作，对排查出的各类事故隐患必须迅速落实整改人员、措施，在规定的期限内整改到位。要加强对职工的教育和培训力度，要充分发挥安全管理和检查的作用，及时纠正作业中的违法违规行为，督促施工人员严格按照施工方案施工，切实把安全生产工作落到实处。2、南京平川工程项目管理有限公司要切实履行监理职能，要按照建设施工有关法规要求全程跟班作业，切实加强施工单位和施工现场安全监督，认真审查施工组织设计中安全技术措施及专项施工方案是否符合相关标准，开展经常性的监督指导，对存在事故隐患的施工作业，应当要求施工单