宜兴市天力建材化工有限公司“9.3”一般高处坠落事故调查报告.docx

宜兴市天力建材化工有限公司“9.3”一般高处坠落事故调查报告2019 年 9 月 3 日 15 时许，位于宜兴市张渚镇的宜兴市天力建材化工有限公司生产厂区内发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（中华人民共和国国务院令第 493 号）和宜兴市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，成立了以市应急管理局为组长单位，市公安局和总工会为成员单位，并邀请市监察委员会派员参加的“9.3”事故调查组，对事故依法进行了调查，现报告如下：一、事故单位概况及相关情况宜兴市天力建材化工有限公司成立于 1999 年 12 月 16 日，地址位于宜兴市张渚镇北郊，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913202827149338227,法定代表人：薛汉华，公司主要从事石灰、碳酸钙的制造、销售；普通货运；货物专用运输（罐式），公司现有员工 70 余人，公司主要负责人：薛汉华。二、事故发生经过及救援情况2019 年 9 月 3 日 14 时 30 分左右，宜兴市天力建材化工有限公司机修工罗小宝向车间主任陈云报告，准备到机立窑上进行检维修并更换 1 号机立窑（高约 32 米）窑面上损坏的钟帽装置的钢丝绳（钟帽装置检修平台位于机立窑顶部，高约 2.8 米，平台四周设有围栏，北面设有斜梯），陈云同意后，两人在机立窑停炉后（通常于 15 时左右停炉），一起到窑面更换钟帽装置的钢丝绳，其中，罗小宝在平台上修理作业，陈云辅助递送工具。因为缺少一个 22-24 的扳手，陈云从窑面下来到工具房拿扳手。罗小宝攀爬斜梯时，斜梯滑落，罗小宝连同斜梯一起摔落至地面。现场工人发现后立即通知薛汉华并拨打了“110”和“120”电话，薛汉华立即赶到现场并用车将罗小宝送善卷医院抢救，罗小宝经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况1.该起事故造成 1 人死亡。死 者：罗 小 宝，男，52 岁，身 份 证 号 码：32022319670610*，户籍地位于江苏省宜兴市张渚镇五洞村塘西 28 号。2.该起事故共造成直接经济损失约 128 万元人民币。四、事故发生原因和事故性质1.直接原因罗小宝在窑面钟帽装置检修平台攀爬斜梯时，斜梯滑落，罗小宝连同斜梯一起摔落至地面，造成事故的发生。这是该起事故发生的直接原因。2.间接原因（1）安全检查和事故隐患排查治理不到位宜兴市天力建材化工有限公司对机立窑的日常安全检查和事故隐患排查治理不到位，未能及时消除钟帽装置检修平台斜梯锈蚀严重和窑面围栏部分上部横杆缺失的事故隐患。（2）安全教育培训不到位宜兴市天力建材化工有限公司虽然制定了安全教育培训制度，但是未认真落实，对从业人员的安全教育培训和考核缺少针对性，未能确保从业人员掌握岗位安全知识和技能，导致罗小宝安全意识差，对存在的事故隐患视若罔闻。3.事故性质经调查认定，宜兴市天力建材化工有限公司“9.3”高处坠落事故为一起一般生产安全责任事故。五、责任分析及处理建议1.罗小宝，宜兴市天力建材化工有限公司立窑车间机修工，安全意识差，对存在的斜梯锈蚀严重和窑面围栏部分上部横杆缺失的事故隐患视若罔闻，未能及时进行维修，对该起事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议不予追究其责任。2.陈云，宜兴市天力建材化工有限公司立窑车间主任，未认真履职，对存在的斜梯锈蚀严重和窑面围栏部分上部横杆缺失的事故隐患未能及时督促整改到位，对该起事故负有重要责任，建议宜兴市天力建材化工有限公司按照厂规厂纪对其严肃处理。3.徐文鑫，宜兴市天力建材化工有限公司安全员，未认真履职，未认真组织对从业人员进行安全教育培训，未认真检查公司的安全生产状况，对发现的事故隐患未能及时督促落实整改到位，对该起事故负有管理责任，建议宜兴市天力建材化工有限公司按照厂规厂纪对其严肃处理。4.薛汉华，宜兴市天力建材化工有限公司主要负责人，未认真履职，未认真督促检查本单位的安全生产工作，导致公司制定的相关安全管理制度未能落实到位，生产作业现场存在的事故隐患未能及时消除，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，对该起事故负有领导责任。（五）项的规定，对该起事故负有领导责任。建议市应急管理局对其立案调查处理。5.宜兴市天力建材化工有限公司，安全管理不到位，一是未依法依规对从业人员进行安全教育培训和考核，未能确保从业人员掌握岗位安全知识和技能；二是对生产作业现场的事故隐患排查治理不到位，对存在的斜梯锈蚀严重和窑面围栏部分上部横杆缺失的事故隐患未能及时消除，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条和第三十八条的规定，对该起事故负有责任。建议市应急管理局对该单位的违法行为立案调查处理。六、事故防范和整改建议针对该起事故暴露出的问题，事故调查组提出以下几点建议：1.企业要有针对性地加强对从业人员的安全教育培训和考核，确保