张潮辉厂房“12·12”一般生产安全事故调查报告.docx

张潮辉厂房“1212”一般生产安全事故调查报告2018 年 12 月 12 日上午 10 时 30 分左右，位于中山市小榄镇西区永业路 13 号的张潮辉厂房施工工地发生一起一人死亡（张 传 汉，男，广 西浦 北 县 人，45 岁，身 份 证 号 码：*）的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局（原市安全监管局）牵头，市公安局、总工会、住建局等有关部门组成的张潮辉厂房“1212”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）张传汉的基本情况（一）张传汉的基本情况张传汉（死者），男，汉族，广西浦北县人，1973 年 10月 4 日出生，身份证号码：*。张传汉是张潮辉厂房工程的实际承建者。（二）陈锦彬的基本情况（二）陈锦彬的基本情况陈锦彬，男，汉族，出生日期：1987 年 11 月 17 日，广东中山人，住址：广东省中山市古镇镇*，身份证号码：*，联系手机：*。陈锦彬是泵车车主。（三）张潮辉的基本情况（三）张潮辉的基本情况张潮辉，男，汉族，出生日期：1961 年 10 月 5 日，广东中山人，住址：广东省中山市小榄镇*，身份证号码：*，联系手机*。（四）工程基本情况（四）工程基本情况张潮辉厂房是业主张潮辉的自建房，建筑总面积约 3216.5平方米，框架结构，位于中山市小榄镇西区永业路 13 号。2018年 9 月 3 日，张潮辉和湖南祥宇建筑工程有限公司中山分公司负责人杨克铭签订厂房工程施工合同，将张潮辉厂房工程建筑总承包工程发包给湖南祥宇建筑工程有限公司中山分公司，合同总价 2894850 元，合同期 148 天。二、事故发生经过2018 年 12 月 12 日上午 10：30 左右，位于中山市小榄镇西区永业路 13 号的张潮辉厂房施工工地发生一起高处坠落事故，造 成 张 传 汉（男，广西 浦 北 县 人，45 岁，身 份 证 号 码*）死亡。2018 年 9 月 3 日，业主张潮辉和湖南祥宇建筑公司中山分公司（有营业执照，不具备施工资质）负责人杨克铭签订施工合同，并支付了合同手续费 32165 元（其中图纸款 19299 元，挂靠费 12866 元），以方便在社区办理张潮辉厂房备案手续。9 月下旬，张潮辉找到张传汉，双方以口头协议的方式，按照包工不包料（张潮辉买料、张传汉带工人和工具进场施工），以 245 元每平方价格，5 层厂房按照3100 平方计算，合计工程款约 759500 元承建张潮辉厂房。10月上旬，张潮辉在没有知会杨克铭的情况下，私自找到邱桂祥，双方通过口头协议的方式，按照 410 元-430 元每立方的价格购买佛山市顺德区新翔混凝土有限公司的水泥，两批水泥货款合计 284210 元。张传汉通过邱桂祥联系泵车车主陈锦彬，陈锦彬派车牌号码为粤 C25353 重型非载货专项作业车和司机到张潮辉厂房施工，泵车费用按照每个台班（工作 8 小时）4400 元计算，由张潮辉从张传汉的工程款中扣除代支给泵车车主陈锦彬。2018 年 11 月 5 日，张传汉带领张福鑫、张警芳等工人进入张潮辉厂房工地施工。2018 年 12 月 12 日上午 10 时 30 分左右，张传汉带张福鑫、吴冠志三人进行水泥柱的浇筑作业，该工地使用的是陈锦彬提供的牌号为粤 C25353 重型非载货专项作业车辆（泵车）。张传汉在没有佩戴安全带的情况下，一手扶着水泥柱钢筋，一手扶着输送水泥的管道的尾端进行作业。由于泵车右后和右前的支撑腿所处地面下陷，导致泵车右倾，输送水泥的管道臂架随之摆动，正在扶持管道尾端的张传汉被摆动的管道尾端拍到，失稳从约 5 米高地方坠落至地面身受重伤，被送至陈星海医院抢救，后于当晚 21 时抢救无效死亡。三、事故原因（一）直接原因（一）直接原因1.长臂泵车司机黄天原和操作员黄德钊在地面基础不牢固的情况下，未采取铺设钢板等有效措施防止地面塌陷，违反操作规程；长臂泵车浇筑混凝土时支撑脚架支承地面基础不牢，致使地面塌陷引起泵车倾斜。2.张传汉浇筑混凝土时未搭设高处作业平台，且在未系安全绳的情况下，直接站在支撑柱侧模的木方上进行高处作业。（二）间接原因（二）间接原因1.泵车车主陈锦彬未对泵车司机和操作员黄德钊进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；2.业主张潮辉将厂房承建工程发包给不具备安全生产条件（不具备相应资质）的张传汉；张潮辉未办理厂房施工报建手续，未办