宣城市中瑞建材有限公司“3·4”高处坠落事故调查报告.docx

宣城市中瑞建材有限公司“34”高处坠落事故调查报告2020 年 3 月 4 日 13 时 20 分许，宣城市中瑞建材有限公司在组织设备检维修过程中发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，宣城市宣州区人民政府于 2020 年 3 月 16 日成立了由区应急管理局、区监察委、区公安分局、区总工会、区经信局、水东镇人民政府等单位派员参加的宣城市中瑞建材有限公司“34”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生相关单位及设备检维修基本情况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况宣城市中瑞建材有限公司位于宣城市宣州区水东镇东胜村，成立于 2016 年 3 月 21 日，注册资本 860 万元人民币。公司证照情况：营业执照统一社会信用代码：91341802MA2MTXG861，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：钱卫东，营业期限：长期，经营范围：建筑石料用灰岩开采、加工、销售；石灰加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。采矿许可证证号：C3418022009127120054775，开采矿种：建筑石料用灰岩，开采方式：露天开采，生产规模：40 万立方米/年，矿区范围：0.1219 平方公里，有效期：2018 年 12 月 27 日至 2021 年 12 月 27 日。安全生产许可证编号：（皖）FM安许证字2018102 号，主要负责人：钱卫东，许可范围：建筑石料用灰岩露天开采，有效期：2018 年 6 月 8 日至 2021年 6 月 7 日。该公司成立了以法人代表钱卫东为主任，各部门负责人为成员的安全生产委员会，并设置安全科，安全科共有 3 名人员，科长 1 人，通过宣城市应急管理局组织的安全知识考核，专职安全检查工 2 人，均持安全检查工特种作业资格证。（二）设备检维修基本情况（二）设备检维修基本情况宣城市中瑞建材有限公司于 2020 年 1 月 18 日停产放假，春节后，根据区经信局关于调整宣州区工业企业复产复工相关工作的通知（宣区经信202013 号）明确的全区工业企业复产复工程序，应企业申请，水东镇人民政府及区工业企业复产复工督查小组分别对企业进行了现场核查。2 月 18 日，区工业企业复产复工工作组批准同意复工。2020 年 2 月 18 日，该公司制定了机械设备维修方案及机械设备维修安全防范措施，计划于正式恢复生产前对部分设备进行维修，维修时间为 1 个月（3 月 18 日前完工），并成立设备维修组，主要由公司机修班人员及少量辅助人员承担，维修组负责人为刘明建，主要对该组维修人员疫情防控、设备维修质量、安全管理负领导责任，现场安全监管由安全检查工何成山负责。2 月 19 日，刘明建通知机修班人员到公司各车间进行现场查看，安排部署设备检维修等相关工作。2 月 20 日上午，刘明建召集机修班陈书财（机修班班长）、机修工陈书保、魏荣坤、夏忠富（死者）、邓小安 5 名机修人员在公司会议室召开安全会议，安排部署设备检维修相关工作，并强调了设备检维修期间安全注意事项，公司安全检查工杨继顺参加会议。会后，陈书财等 5 名维修作业人员带领 5 名辅助人员分 2 组开始设备检维修作业。二、事故发生经过及救援情况2020 年 3 月 4 日 7 时左右，陈书财召集 10 名检维修人员开了班前会，矿长袁俊及安全检查工何成山参加会议。会后，按照人员分组及任务分工，陈书财、夏忠富、李克军三人一组，负责维修更换 1 号筛分车间 1 号振动筛筛网，陈书财携带了一副安全绳放在检修平台，夏忠富和李克军未携带安全绳。陈书财、夏忠富 2 人负责拆除 1 号振动筛筛网螺丝，李克军负责在振动筛外的检修平台上（该平台距离地面 6.4 米，宽 1.4 米，平台周边设防坠护栏，高约 1.2 米，共上、下 2 根栏杆）传递作业工具、零部件等辅助性工作。为方便吊运更换新旧筛网，陈书保安排人员将振动筛口检修平台外侧防护栏上方一根栏杆拆除，只剩下方一根栏杆（该栏杆长约 3.5 米，距离平台 0.5米，该栏杆为两节 44 三角钢对焊，角钢外侧焊接，内侧未焊接）。11 时左右，检修人员停工就餐，12 时左右检修人员继续实施检维修作业，按照任务分工，陈书财在振动筛设备内部最底层拆除筛网螺丝，