宁国市“4·15”安徽皇华新型建材有限公司生产安全事故调查报告.docx

宁国市“415”安徽皇华新型建材有限公司生产安全事故调查报告2019 年 4 月 18 日 16 时 40 分，宁国市汪溪街道办事处向市安委会办公室报告，4 月 15 日下午 15 时 40 分左右，汪溪街道办事处区域内的安徽皇华新型建材有限公司，叉车工人高董董在操作过程中发生事故，被卷纸下滑夹住，经送医院抢救无效死亡。接到报告后，宁国市人民政府高度重视，在按程序上报和做好善后工作的同时，成立了由市应急、纪委监委、公安、市场监管、人社及工会等部门参加的“4.15”事故调查组，对事故发生的原因和经过进行调查。4 月 19 日，事故调查组对事故现场进行了勘察，邀请了宁国市注册安全工程师黄武参加，组织企业管理人员和事发现场人员进行了谈话了解，现已查明事情的经过和原因，现将调查结果报告如下：一、事故发生单位基本情况安徽皇华新型建材有限公司（以下简称安徽皇华）2017 年6 月筹建，2018 年 9 月开始投入生产，地址位于宁国经开区汪溪园区新岭路，主要生产石膏粉、纸面石膏板等产品。企业法人代表马宁，山东省淄博市张店区人。死者高董董，1986 年 11 月出生，初中文化，山东平邑县人。2019 年 2 月 27 日入厂，生前系安徽皇华制板车间石膏板生产线三横操作工。（事故报告中称“叉车工人高董董在操作过程中发生事故”，因事故现场在叉车作业场，企业误报为叉车工）二、事故经过、救援及报告情况经查，该起事故是安徽皇华制板车间堆放的石膏护面纸卷纸上层垮塌，推动底层卷纸滚动挤压伤人造成的。（一）事故经过。（一）事故经过。经谈话了解和现场勘察，事故经过如下：2019 年 4 月 15 日下午大约三点多，安徽皇华石膏护面纸堆放点叉车工林传阳，按照要求前往卷纸堆放处取纸，由于生产线需要使用的卷纸型号堆放在里侧，而外侧则有两卷另一型号的纸挡着，需要将外侧卷纸移开才能取出里侧卷纸。于是林传阳先用叉车将第一卷纸移到存放卷纸的另一指定地点后，便开始转移第二卷纸，在叉车顶起第二卷纸转身后准备离去时，听见身后传来“咔嚓”一声响，当时林传阳回头看了一眼，没有发现任何异常情况，于是便驾驶叉车离开去放置第二卷纸（整个放置过程大约 3-4 分钟），当放完第二卷纸返回到卷纸堆时，看见三横操作工高董董面朝东，背朝西站立被夹在底层两卷直径为 1.6 米、净重约为 2000 公斤的卷纸中间，被夹的高董董面色通红，眼睛仍在睁合。（二）救援及报告情况。（二）救援及报告情况。事故发生后，林传阳立即上前移动卷纸，由于卷纸过重，一人推不动，便立即呼救，同时将情况通过对讲机向企业负责人总经理管振红汇报。其他赶来救援的工人到现场后，先将东侧的三卷单层放置的卷纸移开，高董董此时的姿势呈趴伏地面状态，而腿部依旧被压在卷纸下面，随后救援人员用木棍将压在腿部的卷纸撬起后，将高董董拖了出来，并立即拨打了 120。由于高董董伤势很重，且救护车还未赶到，企业便组织厂里的车将高董董送往市医院，经过两个小时的抢救，最终抢救无效死亡。在救援过程中，制粉车间员工刑成军通知了高董董家属。刑成军（死者高董董妻子陈静静的舅舅），男，山东平邑县温水镇人，2018 年 6 月在安徽皇华担任维修工。4 月 15 日下午 17 时 44 分，医院宣布高董董死亡。刑成军告知了高董董家属。死者家属知道后态度激烈，坚决要求企业不要上报，等死者家属到厂后再说。企业担心激怒死者家属方后事态失控，没有及时向汪溪街道办事处报告。死者家属于 4月 16 日凌晨 4 时许到达该企业，先殴打了安徽皇华总经理管振红，当即提出了赔偿 200 万私了。4 月 17 日、18 日又分别提出了赔偿 220 万、240 万的要求，并威胁要向政府举报。2019 年4 月 18 日 16 时许，安徽皇华新型建材有限公司决定向汪溪街道办事处报告。汪溪街道办事处于 2019 年 4 月 18 日 16 时 40分向宁国市安委办报告了事故情况。（三）现场勘验情况。（三）现场勘验情况。1、安徽皇华卷纸堆放点位于该企业 1 号车间南侧，该堆放点共有卷纸 76 卷，分 4 排 3 层堆放，卷纸底部两侧用方木条阻挡卷纸滚动。2、死者事故位置在第 3 排，东侧有 3 卷平层堆放卷纸，底部仅有 2 根方木条抵住 3 卷卷纸；西侧为 3 层堆放卷纸，靠近死者的 3 卷卷纸为平层，挤压死者的卷纸东下侧有 1 根方木条，西下侧方木条靠近旁边卷纸下侧的方木条。（详见事故现场示意图）3、卷纸堆放点未发现有明显血迹。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因高董董在没有和同班工人高立昌打招呼、他人不知情的情况下擅自离开三横工作岗位到卷纸堆放点，因事故点西侧卷纸下滑推动死者身边卷纸滚动，死者胸腹部受卷纸筒挤压导致死亡。（二）间接原因（二）间接原因1、安徽皇华安全生产主体责任落实不到位。企业抓