浙江巨钢混凝土构件有限公司“6.17”事故调查报告.docx

浙江巨钢混凝土构件有限公司“6.17”事故调查报告2020 年 6 月 17 日 8 时 30 分左右，浙江巨钢混凝土构件有限公司浇筑桥梁构件区域内发生桥梁构件模板侧翻，造成一名工人受伤，经送桐乡市中医医院抢救无效，于当日 9 时 40 分死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和桐乡市人民政府的有关规定，桐乡市人民政府成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会组成的事故调查组。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，对相关单位及人员进行了责任认定，提出了处理建议，形成事故调查报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情一）事故单位基本情况况1.1.企业概况。企业概况。浙江巨钢混凝土构件有限公司成立于 2017 年 8 月 29 日，法定代表人：王卫根，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91330483MA29HQQG9C（1/2），注册资本：贰仟万元整，住所：原浙江省嘉兴市桐乡市龙翔街道金牛村三家村 1-19 号 1 幢（现浙江省嘉兴市桐乡市乌镇镇金牛村三家村 1-19 号 1 幢），经营范围：装配式混凝土预制构件、地下管廊预制构件、管片预制构件的加工、生产销售。2.厂房租用情况。浙江巨钢混凝土构件有限公司向浙江国钢防腐工程有限公司租用厂房，双方签订了厂房租赁合同，合同履行期限为自 2017 年 8 月 1 日至 2027 年 3 月 31 日，出租厂房面积约6857.6 平方米，出租厂房及场地用途：混凝土构件的生产、销售。（二）场地出租方基本情（二）场地出租方基本情况况企业概况。企业概况。浙江国钢防腐工程有限公司，法定代表人：李震，统一社会信用代码：91330483792093152T，注册资本：伍百万元整，住所：原桐乡市龙翔街道工业区（现桐乡市乌镇镇工业区），成立日期：2006年 08 月 23 日，经营范围：防腐钢管、彩色镀铝钢板、通讯铁塔及交通安全设施的生产销售等。（三）事故现场勘察情况事故发生地位于桐乡市乌镇镇浙江巨钢混凝土构件有限公司露天堆场南跨西场的浇筑桥梁构件区域。该处有一台门式起重机，设备型号 QMHE10+10-35(3)，注册代码 42703304832017070001,该起重机的钢丝绳、吊钩完好，吊装所用卡具未损坏。该处地面上有一个长 26.8 米，宽 0.48 米，高0.3 米的桥梁构件底模。底模上方有一个长 6 米，宽 1.8 米，高 1 米的桥梁构件侧模板，重约 2吨。事故发生现场无视频监控。二、事故发生的经过和救援情况（一）事故发生经过2020年 6 月 17 日上午 8 时 30 分左右，浙江巨钢混凝土构件有限公司工人王永军在公司露天堆场南跨西场地面单独进行吊装桥梁构件侧模板，王永军使用手持式起重机遥控器，操纵起重机吊装模板，模板下降过程中，模板东北端搁到桥梁构件底模，导致模板向西侧翻压到王永军。（二）救援情况现场作业人员听到模板侧翻声响后，控制手持遥控器操作起重机将压在王永军身上的模板吊开，并拨打 120 急救电话。救护车赶到现场后将王永军送至桐乡市中医医院，经抢救无效于当日 9 时 40分死亡。三、人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情一）人员伤亡情况况该起事故造该起事故造成成1 1 人死亡。人死亡。死者：王永军，男，54 岁，住址：河南省太康县杨庙乡后大庄行政村西队 5号，浙江巨钢混凝土构件有限公司员工。（二）直接经济损失情（二）直接经济损失情况况事故造成直接事故造成直接经济损失经济损失 9090 万元。万元。2020 年 6 月 19 日，经桐乡市乌镇镇人民调解委员会调解，死者王永军家属与浙江巨钢混凝土构件有限公司达成调解协议，由浙江巨钢混凝土构件有限公司赔偿给死者家属 90 万元整。四、事故类别、事故性质和事故等级事故类别：物体打击事故；事故性质：生产安全责任事故；事故等级：一般事故。五、事故发生原因（一）直接原因王永军在吊装的桥梁构件侧模板未完全落地时，进入吊装区域，模板下降时东北端搁到桥梁构件底模，导致模板向西侧翻压到王永军。（二）间接原（二）间接原因因1.1.吊装作业现吊装作业现场管理不规范。场管理不规范。浙江巨钢混凝土构件有限公司进行模板吊装作业，仅安排 1 名操作人员，未安排现场安全管理人员，违反中华人民共和国安全生产法第四十条的规定。2.隐患排查流于形式。浙江巨钢混凝土构件有限公司隐患排查和治理台账记录的吊装作业区域设置警戒区域和警示标志情况与现场实际情况不符。3.安全教育培训不到位。浙江巨钢混凝土构件有限公司在王永军入职后，未对其进行三级安全教育培训。4.浙江巨钢混凝土构件有限公司主要负责人王卫根，未组织实施本单位安全生产教