浙江鸿仁纺织印染有限公司“11·26”物体打击事故调查报告.docx

浙江鸿仁纺织印染有限公司“1126”物体打击事故调查报告2020 年 11 月 26 日 5 时 40 分左右，位于绍兴市越城区斗门街道的浙江鸿仁纺织印染有限公司内发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493 号令）规定，经越城区人民政府的授权，11 月 27 日，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区总工会、斗门街道办事处等部门和单位组成事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、专家技术分析和实验论证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）相关单位基本情况（一）相关单位基本情况浙江鸿仁纺织印染有限公司（以下简称“鸿仁公司”）。事故发生地单位，成立于 2010 年 05 月 05 日，注册资本 3880万美元，法定代表人阿卜杜迈里克.穆罕默德.艾哈迈德.塔比，注册地址位于浙江省绍兴袍江新区江中路 299 号。经营范围包括染整印花；生产、加工：棉布、化纤布、真丝布、服装、家纺制品、针纺织品；销售自产产品；轻纺原料（除皮棉、蚕茧）、针纺织品、服装服饰、皮革制品、灯具、电线电缆、五金交电的批发及进出口业务（法律、法规禁止项目除外，法律、法规限制项目取得许可证后方可经营）。（二）事发区域基本情况（二）事发区域基本情况事故发生区域位于鸿仁公司棉布仓库内，为一个用篷布搭建的简易临时仓库，位于印花车间的南侧，大致呈南北走向。仓库内中间有一个过道，过道中间两侧各堆放着堆垛好的布料，既有已经打包好，按包堆垛的，也有直接按匹堆垛的。死者王成忠当时作业点位于过道西侧中间位置堆垛好的棉布包处。二、人员伤亡及直接经济损失（一）死者基本情况（一）死者基本情况王成忠，男，46 岁，贵州省遵义市，身份证号码：522123*4116，系鸿仁公司翻布工。（二）直接经济损失（二）直接经济损失事故造成的善后处理、财产等直接经济损失约 130 万元。三、事故经过及救援情况因事发区域无视频监控，结合相关人员询问笔录及现场勘查情况，事故经过还原如下：2020 年 11 月 26 日凌晨 4 时 10 分左右，公司印花前处理班长王国军带王成忠到棉布车间做翻布工作。王国军将王成忠带到了指定的堆垛好的打包棉布旁后就离开了，当时棉布仓库内只剩下王成忠一人在作业。4 时 30 分左右，王国军进棉布仓库帮王成忠拉了一车装好的布到印花车间，并在印花车间内帮王成忠等空车。等了两个空车后，王国军于 4 时 50 分左右再次进入棉布仓库，发现王成忠身体背对着堆垛的打包棉布，双膝跪地，前额磕在地上，地上有很多血迹。当时王成忠还有一点气息，但叫他的名字已经没有反应了，王国军于是从印花车间烘干机旁叫了两个人来，并把王成忠身体扶了一下，让他侧卧靠在布上。5 时 18 分左右，王国军拨打了 120 急救电话，并电话通知了印花车间的生产厂长陈海金及值班领导常子清，常子清随后赶到了现场。120 到场后，常子清拨打了 110 报警电话，王国军跟着急救车一同送王成忠去了绍兴市人民医院。6 时 30分左右，王成忠因伤势过重，经医院抢救无效死亡。越城区应急管理局接到事故报告后，局领导及相关人员立刻赶到事故现场，了解事故发生等相关情况，要求鸿仁公司立即停止生产作业，封闭现场，同时第一时间向区委办、区府办和市应急管理局报告。四、事故现场勘察情况1.事发地位于绍兴市越城区斗门街道辖区，浙江鸿仁纺织印染有限公司厂区，具体位置为江中路 299 号（详见附件二）；2.事发点位于鸿仁公司厂区内棉布仓库内（详见附件三）；3.调查人员到达事故现场后，现场已在救援过程中被破坏，经向鸿仁公司相关人员确认，事发时未第一时间拍摄王成忠及现场照片，只在将王成忠送医抢救后对现场情况进行了照片拍摄，后对现场进行了清理。调查人员调取了相关人员手机拍摄照片，可见事发区域棉布包不规则散落在地上，地上有一滩王成忠留下的血迹（详见附件三）。五、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因调查组结合现场勘察、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为王成忠在进行翻布作业时，堆垛的棉布包受外力掉落后碰撞王成忠身体，导致王成忠双膝跪地后前额磕碰地面受伤，在送医院抢救后因伤势过重，抢救无效死亡，是造成该起事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.1.鸿仁公司违反中华人民共和国安全生产法第十八条鸿仁公司违反中华人民共和国安全生产法第十八条第第（二）款（二）款11、第二十二条第（一）款、第二十二条第（一）款22规定，未制定翻布规定，未制定翻布作业岗位安全操作规程，作业人员岗位职责不清。作业岗位安全操作规程，作业人员岗位职责不清