温州市鹿城区双屿锦龙皮鞋厂“3·4”物体打击事故调查报告.docx

温州市鹿城区双屿锦龙皮鞋厂“34”物体打击事故调查报告2018 年 3 月 4 日 13 时 08 分，位于温州市鹿城区双屿街道丽龙小微园 6 幢的温州市鹿城区双屿锦龙皮鞋厂发生 1 起物体打击事故，三名工人在搬运转移鞋材压合机时，其中一人不慎被机器压住，经现场抢救无效死亡。事故发生后，鹿城区安监局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向市安监局、区委、区政府报告了事故的初步调查情况。3 月 5 日成立了由区安监局、区公安分局、区监委、区总工会等单位参加的“34”事故调查组，并邀请检察院派员参加对事故展开调查，对事故相关人员进行谈话。4 月 4 日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是 1 起生产安全责任事故。同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关人员提出了处理意见，并形成如下事故调查报告。一、事故发生单位概况温州市鹿城区双屿锦龙皮鞋厂成立于 2010 年 4 月，公司住所位于浙江省温州市鹿城区双屿街道嵇师新街 9 号（丽龙小微园区第 6 幢 2 楼），公司类型个人独资企业，投资人赖某某，经营范围：皮鞋加工、销售。统一社会信用代码：91330302L3577982XB。二、事故发生经过和救援情况2018 年 3 月 4 日上午，位于温州市鹿城区双屿街道丽龙小微园区第 6 幢二楼的温州市鹿城区双屿锦龙皮鞋厂正式开工，厂长项某某安排工人对厂内进行打扫卫生、设备清理等工作，并将不用的旧机器搬到 6 楼楼顶的临时简易小仓库里。下午 1点许，项伟林安排叶某某、史某某等人一起用小型油压车将压合机铲起,随后由叶某某、史某某、陈某某三人推进电梯运至 6楼，当时叶某某在压合机前面扶着，陈某某扶着左侧，史某某则在后面推着小型油压车，当经过楼顶平台的防火门处时，刚好有一个落差 8cm 的下坡，压合机顺势往前翻倒，压住在前面的叶某某，史某某等人见状立即叫来厂里其他工人施救，并拨打 120，等 120 救护人员到场检查，确认叶某某已死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成 1 人死亡，直接经济损失 122 万元。死者叶某某，男，汉族，28 岁，身份证号 33250XXXXXXXXXXXXX，家住浙江省龙泉市乡村号，系温州市鹿城区双屿锦龙皮鞋厂员工。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因。（一）直接原因。1、人的不安全行为。作业工人叶某某安全意识比较淡薄，在用小型油压叉车运送压合机过程中，未对压合机采取安全固定措施，在搬运过程中对小落差斜坡未引起重视，以致在压合机重心不稳往前翻倒。人的不安全行为是导致事故发生的直接原因之一。2、物的不安全状态。压合机在被运送过程中，未采取安全措施进行固定，遇到斜坡时，顺势向前翻倾倒。物的不安全状态是导致事故发生的直接原因之二。（二）间接原因。（二）间接原因。温州市鹿城区双屿锦龙皮鞋厂未组织从业人员进行安全生产教育和培训，不能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握安全操作技能，是造成事故发生的间接原因。综上所述，该起事故是 1 起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）作业工人叶某某安全意识比较淡薄，在用小型油压（一）作业工人叶某某安全意识比较淡薄，在用小型油压叉车运送压合机过程中，未对压合机采取安全固定措施，在搬叉车运送压合机过程中，未对压合机采取安全固定措施，在搬运过程中对小落差斜坡未引起重视，以致在压合机重心不稳往运过程中对小落差斜坡未引起重视，以致在压合机重心不稳往前翻倒。前翻倒。叶某某对该起事故应负直接责任，鉴于其已死亡，不予以追究责任。（二）温州市鹿城区双屿锦龙皮鞋厂未组织从业人员进行（二）温州市鹿城区双屿锦龙皮鞋厂未组织从业人员进行安全生产教育和培训，不能保证从业人员具备必要的安全生产安全生产教育和培训，不能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握安知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握安全操作技能，对该起事故应负主要责任。全操作技能，对该起事故应负主要责任。建议鹿城区安全生产监督管理局对温州市鹿城区双屿锦龙皮鞋厂立案查处。六、事故防范和整改措施（一）温州市鹿城区双屿锦龙皮鞋厂要举一反三，深刻吸取事故教训，健全安全生产规章制度，认真落实安全生产责任制；要做好从业人员岗前安全培训，提高工人的安全意识，使其掌握安全操作技能；要加强安全生产管理工作，及时消除各类生产安全事故隐患，杜绝安全事故再次发生。（二）丽龙小微园办事处作为园区管理方，要加强园区安全生产统一协调管理工作，督促入驻企业贯彻落实安全生产责任制，建立健全安全生产规章制度；同时要加大安全生产检查力度，督促园区内企业落