舒城县经济开发区舒城---食品厂5·27亡人事故调查报告.docx

舒城县经济开发区舒城*食品厂 527 亡人事故调查报告2023 年 5 月 27 日 11 时 40 分许，在位于舒城县经济开发区食品产业园内的舒城*食品厂腌制车间里，工人丁*站在移动脚手架上安装车间顶棚保温板时，因保温板意外断裂将其砸中，致其从脚手架上摔落至室内地面受伤，后其被紧急送至舒城县人民医院抢救。2023 年 6 月 10 日零时 30 分许，伤者丁*因病情加重经抢救无效死亡。依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）等规定，经县政府授权，成立了由县应急局为牵头单位，县公安局、县总工会、县经济开发区管委会为成员单位的舒城县经济开发区舒城*食品厂 527一般高坠事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加，依法开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对该起事故暴露出来的的薄弱环节，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事发地点、作业内容、相关单位（一）事发位置（一）事发位置事发地点位于舒城县经济开发区食品产业园内第 10 栋楼第4 层的*食品厂的腌制车间（见下图）。（二）作业相关情况（二）作业相关情况2023 年 5 月 20 日，因制冷保温需要，舒城*食品厂生产厂长许先慧，与舒城县马松电焊加工门市部的负责人吕*签订了该厂腌制车间改造、安装阻燃保温板施工协议，协议约定由吕*包工包料（工程量约 110 平方米，工程施工价款为 120 元/平方米，竣工后按实际测量为准结算）完成该车间改造任务，工程工期为 5 月 20 日至 5 月 30 日，施工协议同时对作业过程中的安全责任进行了明确约定。自 5 月 20 日起，吕*便带领工人李*一直在舒城*食品厂腌制车间内开展保温板安装作业。至 5 月 27 日，当天的作业任务是安装顶棚保温板（板长 5 米，宽 0.97 米，重 35KG），因保温板在二端固定时，板材中间部位须要有人帮忙托举，故需临时增加人手。当日上午，通过李*电话联系，李*妹婿丁*于 8 时左右赶至腌制车间，配合吕、李二人开展安装顶棚保温板作业。（三）事故相关方（三）事故相关方1.舒城*食品厂：该厂成立于 2013 年 11 月 25 日，注册地位于安徽省六安市舒城县经济技术开发区龙潭北路汇聚工业园内，法定代表人为张*，属个人独资企业，统一社会信用代码为 9134152308368593XD。经营范围包括肉制品（腌腊肉制品）加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）2.舒城县马松电焊加工门市部：舒城县马松电焊加工门市部成立于 2022 年 09 月 05 日，企业类型为个体工商户，注册地位于安徽省六安市舒城县柏林乡马松村安灯组，经营者为吕*，统一社会信用代码为 92341523MA8PEKXXXX。经营范围包括一般项目：金属表面处理及热处理加工；增材制造装备制造；建筑材料生产专用机械制造（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）二、事故发生经过和应急救援情况2023 年 5 月 27 日上午 11 时 40 分许，在舒城*食品厂腌制车间内，舒城县马松电焊加工门市部经营人员吕*正带领李*、丁*等 2 名工人开展安装保温板的作业，整个车间改造工程只剩下最后一块保温板未安装。当时，吕*、丁*2 人站在施工脚手架上（由 3 个移动式脚手架并排连在一起，高 1.5 米左右），吕*位于脚手架西侧，丁*站在脚手架中间，李*站在靠近车间门东侧的地面，3 人正合力准备将保温板由地面托举至顶棚合适安装部位，突然保温板中间部位出现脆性断裂，在其下部正在用力托举保温板的丁*猝不及防，瞬间被保温板断面端部砸中，致其身体失衡，仰面从脚手架上摔落至室内水泥地面。见此情景，吕*立即从脚手架上下到地面，与李*一起对丁*展开施救（当时丁*体表未见任何外伤，也未见任何部位出血）。在 2 人施救过程中，现场有人拨打了 120 急救电话，十几分钟后，县人民医院医护人员赶到现场，将伤者丁*紧急送往县人民医院救治。在县人民医院，经 CT 诊断后，丁*于当日下午 2 时 15 分左右接受了第一次开颅手术，术后因颅内出现血肿，时隔不久又进行了第二次开颅手术以清除血块。此后丁*被转至重症监护室接受进一步救治。2023 年 6 月 10 日零时 30 分许，一直在重症监护室接受救治的丁*突发危重状况，后经医护人员抢救无效死亡。2023 年 6 月 11 日，接舒城县经济开发区应急局事故信息