江苏金峰水泥集团有限公司 “1·25”一般物体打击事故调查报告.docx

江苏金峰水泥集团有限公司“125”一般物体打击事故调查报告2021 年 1 月 25 日，江苏金峰水泥集团有限公司在烧成 2 号窑进行检修作业过程中，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 180 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经溧阳市人民政府授权，2021 年 1 月 25 日，溧阳市应急管理局牵头，成立由应急管理局、公安局、总工会和社渚镇人民政府等单位为成员的事故调查组，溧阳市纪委监委派员全程参与，全面开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了事故企业存在的问题，并针对事故暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。事故调查组认定：江苏金峰水泥集团有限公司“125”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故涉及单位和死亡人员情况1.江苏金峰水泥集团有限公司（以下简称江苏金峰公司），类型为有限责任公司，法定代表人为丁建庆，注册资本 102800 万元整，成立时间为 2000 年 5 月 29 日，住所地位于溧阳市社渚镇金庄村，经营范围：水泥、水泥熟料制造、销售，纯低温余热发电，土石方工程服务等。2.死亡人员情况：吴浩生,男，61 岁，汉族，身份证号码：320*30，户籍地为溧阳市社渚镇金庄村委薛家村 62 号，事发前为江苏金峰公司窑尾操作岗班组长。（二）检修作业相关情况因江苏金峰公司烧成 2 号窑下料口分格轮叶轮轮轴磨损，企业需定期对轮轴进行维修。2021 年 1 月25 日，江苏金峰公司烧成 2 号窑副厂长胡洪峰安排检修任务，由窑尾操作岗班组长吴浩生、巡检工刘有顺、煤磨操作岗班组长蔡金洪、机修工陈正明将维修过的分格轮叶轮用卷扬机吊运至烧成 2 号窑二级筒平台，再用手拉葫芦吊运至烧成 2 号窑一级筒平台的下料口进行重新安装。烧成 2 号窑二级筒平台吊运作业流程：作业人员用钢丝绳环绕在分格轮叶轮两端的轮轴上，位于二级筒平台的作业人员操作手拉葫芦将分格轮叶轮垂直吊运至平台上的斜梯二层，并将分格轮叶轮吊于悬空状态，然后位于斜梯二层平台的作业人员将另一手拉葫芦吊钩勾住环绕在分格轮叶轮轮轴上的钢丝绳，由位于斜梯三层平台的作业人员操作手拉葫芦斜吊至三层斜梯平台，最后再吊至烧成 2 号窑一级筒平台。（三）现场勘查情况事故发生于江苏金峰公司烧成 2 号窑二级筒平台的斜梯上，二级筒平台通往一级筒平台设置了斜梯，斜梯分三段，其中设置了两个转向平台。二级筒平台东西长 10 米，南北长 12 米。斜梯第二层平台长 2.4 米，宽 1.26 米，距二级筒平台高 4 米。分格轮叶轮位于斜梯二层平台，紧挨护栏。分格轮叶轮重约 400 斤左右，两端各有圆柱型轮轴，右端轮轴长 0.34 米，直径 0.08 米，左端轮轴长 0.25 米，直径 0.08 米。两端轮轴上用一根钢丝绳环绕，用于吊钩吊运。事故现场共有两个手拉葫芦，分别悬挂于斜梯二层平台和三层平台上方的顶部支撑点上，承重为 1吨。二、事故有关情况（一）事故发生经过2021年 1 月 25 日上午 8 时，吴浩生、刘有顺、蔡金洪、陈正明在江苏金峰公司烧成 2 号窑进行分格轮叶轮的吊运和安装作业。至上午 9 时 50 分左右，吴浩生、刘有顺、蔡金洪三人在二级筒平台将第二个分格轮叶轮吊运至一级筒平台，吴浩生将钢丝绳环绕在分格轮叶轮两端轴轮上，并用手拉葫芦吊钩勾住钢丝绳后，站于斜梯二层平台指挥蔡金洪和刘有顺进行吊运作业。位于二级筒平台的蔡金洪将分格轮叶轮垂直吊运至斜梯二层，吴浩生挂好另一手拉葫芦吊钩后，继而由站在斜梯三层的刘有顺用手拉葫芦沿着斜梯斜吊分格轮叶轮，在吊运至距二级筒平台高 7 米左右处，分格轮叶轮从吊钩上脱落沿斜梯滚落至斜梯二层平台，站于斜梯二层平台的吴浩生被脱钩滚落的分格轮叶轮撞击挤压腹部。（二）事故应急处置情况事故发生后，陈正明立即用电话和对讲机分别向烧成 2 号窑厂长徐青明和副厂长胡洪峰报告，徐青明电话向公司总经理助理徐国荣汇报事故情况，并让其安排救援车辆。胡洪峰随即赶赴事故现场，组织在场工人将吴浩生抬上公司自备车辆，安全员朱大庆拨打了 120 急救电话，并跟随救援车辆将吴浩生送往溧阳市人民医院，后吴浩生经抢救无效死亡。（三）善后处理情（三）善后处理情况况目前，经双方目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。毕。三、事故直接原因和存在的问题（一）直接原因1.在吊运分格轮叶轮时，作业人员违反手拉葫芦安全规则（JB9010-1999）第 3.3 条“严禁超负荷起吊或斜吊