定远县诺佳建材有限公司“2021·3·11”物体打击事故调查报告.docx

定远县诺佳建材有限公司“2021311”物体打击事故调查报告2021 年 3 月 11 日 16 时 50 分左右，定远县诺佳建材有限公司（定远县连江镇境内）发生一起物体打击事故，导致 1 人受伤，后经送往医院抢救无效死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）等相关规定，3 月 12 日，定远县政府成立了由县应急管理局局长任组长、分管负责人任副组长，县纪委监委、公安局、人社局、总工会、经信局和连江镇等相关人员组成的定远县诺佳建材有限公司“2021311”物体打击事故调查组（以下简称调查组）。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位处理建议，并针对暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故企业基本情况（一）事故企业基本情况定远县诺佳建材有限公司（以下简称诺佳建材公司），成立于 2014 年 1 月 22 日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：定远县连江镇，法定代表人：陈某青，注册资本：捌拾万圆整，实际投资人为陈某、周某松。陈某（系陈某青的弟弟）持有 65%的股份，周某松持有 35%的股份。经营范围：建筑材料、装饰材料销售，烧结煤矸石、页岩空心砖、标砖生产及销售。营业期限：2014 年 1 月 22 日至 2024 年 1 月 21 日。2019 年 4 月 4 日，安徽省经济和信息化厅为定远县诺佳建材有限公司颁发了安徽省新型墙体材料产品证书，有效期至2022 年 4 月 3 日止。公司现有职工 26 人，由周某松担任总经理，负责日常管理工作。经调查，诺佳建材公司虽然制定有安全生产责任制、规章制度和岗位操作规程，但与企业实际不符，也未得到有效执行；未配备专（兼）职安全管理人员，未按照规定对外来作业人员进行安全教育培训。检修作业未按照规程制定安全技术措施、落实现场安全管理人员，未开展安全检查。（二）公司承包租赁情况（二）公司承包租赁情况2019 年 8 月 15 日，陈某建（家庭住址：福建省长乐市首占镇珠湖村）与诺佳建材公司通过协商，承包租赁了诺佳建材公司生产、经营权，双方签订了定远县诺佳建材有限公司窑厂租赁合同书（含安全生产管理条款），租赁人为三人：陈某建、李某、李某华，承包期限为：2019 年 10 月 10 日至 2027年 10 月 11 日止，每年租金为 210 万元，合同约定由法人代表陈某青负责安全生产工作。由于承包租赁经营期间经济效益不佳，租赁人之间意见出现分歧，2020 年 11 月份，经原三位租赁人协商，由李某联系陈某清（家庭住址：福建省长乐市古槐镇下村）接替陈某建、李某华承包租赁权，重新划分租赁人租赁权：经陈某清、李某二人口头约定，陈某清占三分之二、李某占三分之一，但未与诺佳建材公司办理租赁合同变更手续。承包租赁方由陈某清负责生产、安全和销售工作，郑某页（家庭住址：福建省长乐市营前镇马头村）负责现场生产和技术管理工作，李某不参与公司管理工作。在租赁人发生变化后，公司的生产、安全实际上由租赁人陈某清负责，陈某青不再参与，再加上其家属患脑梗住院，经公司同意后，陈某青不再负责安全生产工作。（三）窑车检修作业情况（三）窑车检修作业情况2021 年 2 月 18-19 日，陈某清联系河南省南乐县福堪镇刘吕村三力窑炉设备有限公司（以下简称三力窑炉设备公司）刘某伟到诺佳建材公司谈检修窑车之事，根据工作实际，刘某伟没有接受以承包方式进行窑车检修工作，刘某伟只同意介绍几名工人过来检修窑车，口头约定让诺佳建材公司每人每天支付工资 400 元，并包吃包住。2021 年 3 月 8 日，经刘某伟介绍的河南籍三名工人：谷某强、张某中、刘某军（3 人均不是三力窑炉设备公司员工）到诺佳建材公司开展窑车检修作业。检修作业分工，由谷某强负责，谷某强主要从事焊接作业，张某中主要从事切割作业，刘某军从事辅助工作。谷某强、张某中均未取得切割焊接特种作业资格证。经调查，诺佳建材公司以及承包租赁方均未对外来的三名临时作业人员进行安全教育培训，未对检修作业开展安全检查，未对特种作业人员资格证进行审核。（四）属地政府监管情况（四）属地政府监管情况连江镇政府负有属地监管责任。经查，连江镇政府印发了关于切实做好 2021 年春节后复工复产复学安全生产工作的通知、关于切实做好全国“两会”期间安全生产工作的通知，该镇于 2021 年 3 月 1 日组成检查组到诺佳建材公司开展了安全生产检查，共发现 3 项问题隐患，并督促其整改到位。（五）现场情况（五）现场情况事故现场