巢湖市茂盛林木有限公司“2018·10·28”物体打击事故调查报告.docx

巢湖市茂盛林木有限公司“20181028”物体打击事故调查报告2018 年 10 月 28 日，巢湖市茂盛林木有限公司园林工地发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据关于挂牌督办巢湖市茂盛林木有限公司“20181028”物体打击事故的通知（合安办函2018184 号）要求，依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）以及合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知（合政办秘201696 号）等规定，经巢湖市政府授权成立了由巢湖市安监局为组长单位，巢湖市监察委、公安局、总工会和柘皋镇人民政府为成员单位的巢湖市茂盛林木有限公司“20181028”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），同时，邀请巢湖市检察院派员参加，并聘请了安全专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质,提出了对有关责任人员及责任单位 的处理建议，提出了事故防范及改进的措施建议。一、基本情况（一）事故单位（个人）情况（一）事故单位（个人）情况1.1.巢湖市茂盛林木有限公司（以下简称茂盛公司）。巢湖市茂盛林木有限公司（以下简称茂盛公司）。法定代表人：张文心，实际负责人：丁兆江，住所：安徽省巢湖市柘皋镇，注册资本：58 万。2.2.武武*，事发挖掘机机主。，事发挖掘机机主。（二）双方协议情况（二）双方协议情况茂盛公司位于巢湖市柘皋镇赵云村栏滨路与赵云路交口东北侧的一块空地需要平整，经熟人介绍，丁兆江与武*达成口头协议，由武*负责平整场地，茂盛公司按 250 元/小时支付报酬，除此之外，不再支付其他费用。（三）事发挖掘机相关情况（三）事发挖掘机相关情况事发挖掘机为斗山 DH220L-7 履带式反斗挖掘机，机号：30070。（四）事故现场情况（四）事故现场情况事故现场位于巢湖市柘皋镇赵云村栏滨路与赵云路交口东北侧的空地上，挖掘机西边为赵云村，挖掘机头向南，在挖掘机正面西侧的履带上放置着准备更换的新油管及已拆下的 2 只紧固螺栓。挖掘机动臂液压缸最左侧油管上部 2 只紧固螺栓已拆除，下部 2 只螺栓处于锁紧状态。该区域除已拆除的螺栓孔间有被射流冲刷痕迹，其余部件均沾染黑色油污。事发当日，天气：晴，温度 17，湿度：47.0%，无风。（五）事故单位安全管理情况（五）事故单位安全管理情况茂盛公司未制定安全生产责任制、规章制度和操作规程；未开展安全生产教育和培训工作；未设立安全生产管理机构或配备专（兼）职安全管理人员；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。二、事故经过和应急救援情况2018 年 10 月 28 日上午，武*聘请的挖掘机驾驶员闻*在位于巢湖市柘皋镇赵云村栏滨路与赵云路交口东北侧的空地上平整场地，主要工作任务是把不用的树根和树枝挖走。10 时左右，挖掘机动臂液压油管路处漏油，无法正常作业，闻*随即通知武*。11 时 30 分左右，武*赶到作业现场，开始维修挖掘机。武*在挖掘机作业面正前方维修，并安排闻*在驾驶室内配合。在对漏油挖掘机动臂液压缸油管进行更换过程中，武*为躲避喷溅的液压油，被坠落的挖掘机铲斗砸中胸部。事故发生后，闻*紧急拨打巢湖市急救中心 120 急救电话，武*在送往医院途中死亡。经巢湖市公安局刑事科学技术室鉴定，武*左胸部可触及多处塌陷式骨折，符合暴力致重度胸部损伤死亡。事故发生后，市安监局、柘皋镇政府及柘皋派出所等相关单位负责人先后赶赴现场，指导现场处置，安排善后处理事宜。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)死亡人员情况武*，男，40 岁，汉族，安徽省巢湖市人。(二)直接经济损失情况依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)等规定，核定事故造成直接经济损失为 90 万元。四、事故原因分析及性质认定(一)直接原因1.1.武武*维修挖掘机时，在拆卸掉部分油管紧固螺栓的情况维修挖掘机时，在拆卸掉部分油管紧固螺栓的情况下，要求闻下，要求闻*提升挖掘机动臂，导致失去液压支承保护的挖掘提升挖掘机动臂，导致失去液压支承保护的挖掘机铲斗下坠。机铲斗下坠。2.2.武武*在挖掘机动臂、斗杆举起时，站在下方进行维修作在挖掘机动臂、斗杆举起时，站在下方进行维修作业。业。(二)间接原因茂盛公司未制定安全生产责任制、规章制度和操作规程；未开展安全生产教育和培训工作；未设立安全生产管理机构或配备专（兼）职安全管理人员；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，茂盛公司“20181028”物体打击事故是一起生产安全责